补充维生素D治疗对自身免疫性甲状腺炎患者甲状腺自身抗体水平影响的Meta分析

刘思琪，王苏，吴亚平，赵一璟，左志华，刘超，王昆

(1.南京医科大学附属江宁医院 内分泌科，江苏 南京 211100；2.江苏省中西医结合医院 内分泌科，江苏 南京 210028)

自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)以T细胞浸润和自身抗体特别是甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)的升高为特征[1-2]。桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)和格雷夫斯病(Graves’ disease,GD)是两种典型的AIT。国外报道AIT患病率为1%～2%，我国学者报道患病率为1.6%。GD的甲状腺炎症较轻，以甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibody,TSAb)引起的甲亢表现为主；HT则是以甲状腺的炎症破坏为主，严重者发生甲状腺功能减退。AIT的患病以女性居多，且患病率随年龄的增加而升高[3]。临床治疗主要针对甲状腺功能减退和甲状腺肿的压迫症状，目前尚无针对病因的治疗措施。

维生素D是一种多效类固醇激素，有麦角钙化醇(维生素D2)和胆钙化醇 (维生素D3) 两种形式。目前全球大约有10亿儿童和成年人受到维生素D缺乏和不足的困扰，维生素D缺乏和不足已经成为一个全球性的健康问题[4]。研究已证实维生素D缺乏与肌肉骨骼疾病如佝偻病、骨折、骨质减少、骨软化和骨质疏松有关[5]。最近的证据还表明，维生素D可能在多种自身免疫性疾病中发挥作用[6-8]。它被认为是一种新的潜在的免疫调节剂，可以直接调节多种免疫细胞，也可以通过影响细胞因子来间接调节免疫细胞[9-10]。目前，关于维生素D与AIT的关系越来越受到关注[11-12]。Gao等[13]报道，维生素D受体(VDR) rs731236、rs1544410、rs2228570、rs7975232多态性与AIT风险显著相关。此外，一项纳入28项研究的荟萃分析显示，AIT患者的血液循环中25(OH)D浓度明显低于对照组[14]。最近，一些评估补充维生素D对AIT治疗作用的研究被报道，但研究结果并不完全一致。因此，本研究对接受维生素D治疗的AIT患者的TPO-Ab和 Tg-Ab水平进行Meta分析，旨在总结分析维生素D对AIT患者自身抗体的影响。

1 资料与方法

1.1 检索策略

使用计算机检索 PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网、万方、维普数据库中所有评估接受维生素D治疗的AIT患者TPO-Ab和Tg-Ab变化的随机对照研究。中文检索词为维生素D、维生素D缺乏、骨化三醇及自身免疫性甲状腺疾病、格雷夫斯病、桥本甲状腺炎或甲状腺炎；英文检索词为Vitamin D、Vitamin D deficiency cholecalciferol及autoimmune thyroid disease、Graves’ disease、Hashimoto’s thyroiditis、thyroiditis。检索从建库到2020年1月的所有评估补充维生素D对AIT患者TPO-Ab和Tg-Ab影响的相关文献。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1) 随机对照试验(RCT)设计；(2) 试验对象为经临床病理诊断或血清甲状腺自身抗体阳性的AIT患者(包括GD及HT)；(3) 干预组给予维生素D补充治疗，对照组给予安慰剂或不给予治疗；(4) 检测了TPO-Ab或Tg-Ab。排除标准：(1) 重复的研究、综述、快报、未出版的数据和注释；(2) 不能提供完整数据；(3) 综述、评论、会议摘要或讲座。文章的选择根据文章的标题、摘要和全文内容通过纳入和排除标准由两个独立的研究人员完成。

1.3 数据提取

提取的数据包括以下内容：第一作者的姓名，出版年份，研究国家，病例总数，患者年龄、性别、治疗时间，维生素D补充剂的类型和剂量以及相应的初步结果(TPO-Ab和Tg-Ab滴度)。所有文献检索、研究选择和数据处理均由两位研究人员独立完成，如有差异与通信作者讨论解决。

1.4 统计学处理

采用Revman5.4软件进行统计学分析。计量资料采用标准化平均差(SMD)及95%CI表示。采用I2评估研究间的统计异质性，文献具有显著异质性(I2>50%)采用随机效应模型，异质性不显著(I2≤50%)则采用固定效应模型。相关汇总结果用森林图表示并绘制漏斗图判断发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献筛选过程

文献筛选过程如图1所示。通过检索确定了385份可能相关的文献。将所有记录导入到Endnote软件平台，删除133项重复记录。两位审稿人独立筛选了剩下的252项记录。继续阅读标题和摘要，其中242项记录被排除，留下10项记录供全文筛选。3项研究因为没有设置对照组被排除，另外1项研究因为没有评估TPO-Ab和Tg-Ab被排除，最终入选6篇文献[15-20]。

图1 Meta分析文献筛选流程图

2.2 干预措施

除1项研究使用安慰剂作为对照组外，其他试验对照组均为空白对照。在3项研究中分别补充维生素D 1 000 IU·d-1[15]、2 000 IU·d-1[16]、50 000 IU·周-1[20],在另一项研究中补充维生素D3 60 000 IU·周-1[17]，还有两项研究使用骨化三醇0.25 μg·d-1[18-19]。补充时间为1～6个月。在5项研究中左旋甲状腺素(levothyroxine,LT4)被用于维持促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)浓度[16-20]，其中一项研究中每日服用500 mg元素钙[17]。

2.3 质量评价

由2名评价员根据Cochrane手册5.1.0风险偏倚评估工具对所纳入的文献进行评价，根据Jadad评价量表进行质量评分，结果见表1。

表1 文献质量评价

2.4 纳入研究的结果

6项研究以TPO-Ab及Tg-Ab作为主要测量指标，其中4项研究报道补充维生素D后TPO-Ab水平显著降低[16-19]；4项研究报道了补充维生素D后Tg-Ab的变化[15-16,18-19]，2项研究显示干预组Tg-Ab的降低明显高于对照组[18-19],2项研究未显示维生素D治疗后Tg-Ab有显著变化[15-16]。见表2。

表2 纳入研究的结果

2.5 维生素D治疗对TPO-Ab的影响

考虑各研究治疗时间相差较大从而导致的较大异质性，本研究根据治疗时间将纳入的各项研究分为两个亚组。维生素D治疗6个月亚组各研究间不存在异质性，采用固定效应模型分析，结果显示TPO-Ab水平显著下降(n=3,SMD=-1.09,95%CI-1.50～-0.68,P<0.01,I2=0)；使用维生素D治疗1～3个月亚组存在异质性，排除临床异质性采用随机效应模型分析，结果显示TPO-Ab 无明显变化(n=3,SMD=-0.12,95%CI-0.69～0.44,P=0.67,I2=78%)，见图2。在6项研究中只有1项研究同时纳入HT患者(n=68)和GD患者(n=14)[15]。

图2 维生素D对AIT患者TPO-Ab影响的森林图

2.6 维生素D治疗对Tg-Ab的影响

与对照组相比，接受维生素D补充剂的患者Tg-Ab滴度明显较低(n=4,SMD=-0.53,95%CI-1.03～-0.04,P=0.03)。由于各研究间具有明显的异质性(I2=61.0%，P<0.05)，根据治疗时间将纳入的6项研究分为两个亚组。维生素D治疗6个月时Tg-Ab水平显著下降(n=3,SMD=-0.79,95%CI-1.19～-0.40,P<0.01，I2=0)；使用维生素D治疗1个月Tg-Ab 无明显变化(n=1,SMD=0.04,95%CI-0.40～0.47，P=0.87)，见图3。

图3 维生素D对AIT患者Tg-Ab影响的森林图

2.7 不良事件

有2项研究观察到了副作用[16-17]，在接受维生素D治疗的患者中没有高钙血症、肾结石、高钙尿等的记录。

2.8 发表偏倚

在6项关于TPO-Ab的研究中，漏斗图对称性好，发表偏倚小(图4)，而4项关于Tg-Ab的研究发表偏倚较大(图5)。

图4 关于TPO-Ab研究的漏斗图

图5 关于Tg-Ab研究的漏斗图

3 讨 论

AIT来源于对甲状腺的特异性免疫反应，通常以血清TPO-Ab和Tg-Ab水平升高为特征[2]。TPO-Ab存在于大多数AIT患者中，因此被认为是AIT的特异性标记[21]。AIT患者中同时也能检测到高滴度Tg-Ab[22]。甲状腺自身抗体升高通常会增加甲状腺功能障碍的风险。对孕妇来说，甲状腺自身抗体被报道与流产率之间存在显著的正相关[23-25]。许多研究者致力于寻找减少甲状腺自身抗体的有效治疗方法。Benvenga等[26]报道，稳定食用富含多不饱和脂肪酸-3的油性鱼类可降低妊娠期和产后的甲状腺抗体滴度。Krysiak等[27]研究显示，硒代蛋氨酸可显著降低AIT患者甲状腺抗体水平。

近年来，维生素D对自身免疫性疾病的治疗作用引起了世界各国的广泛关注。越来越多的证据表明，维生素D具有免疫调节作用[9,28]。维生素D通过作用于T淋巴细胞和抗原提呈细胞特别是树突细胞，抑制自身免疫性炎症活性，被认为对AIT有直接保护作用[29-31]。

本研究发现，虽然维生素D治疗持续时间不超过3个月TPO-Ab及Tg-Ab没有发现显著变化，但是补充维生素D 6个月组TPO-Ab与Tg-Ab滴度明显降低。在4项研究中，只有1项研究[15]表明在接受维生素D治疗1个月后TPO-Ab及Tg-Ab无显著变化，而其他3项研究显示维生素D治疗6个月均得到积极结果。据此推测，维生素D治疗需达到一定时间才能出现治疗效果。

本研究纳入文献存在明显的异质性，我们推测，异质性可能与不同的治疗时间和患者的基线特征有关，如不同的甲状腺状态、基线甲状腺自身抗体水平、基线25(OH)D水平等。两项研究表明，在基线甲状腺功能不同时，TPO-Ab变化不一致。Krysiak等[16]报道，亚临床甲状腺功能减退症女性服用维生素D后，TPO-Ab的下降幅度大于正常甲状腺功能的女性。在一项开放标记的RCT研究中，补充维生素D3 60 000 U 1次·周-1，持续8周，可显著降低TPO-Ab水平。在该研究中亚组分析显示，在基线TSH低于10 mIU·L-1的患者中，维生素D治疗可显著降低TPO-Ab滴度，而在基线TSH高于10 mIU·L-1的患者中，TPO-Ab滴度没有显著降低[17]。以上结果提示，本研究异质性可能与纳入研究中研究对象甲状腺功能和甲状腺自身抗体滴度的差异有关。

虽然由于数据有限，我们没有根据维生素D的剂量对甲状腺自身免疫疾病种类进行亚组分析，但Krysiak等[32]的研究探讨了这个问题。32例患产后甲状腺炎的非哺乳期妇女被分为维生素D缺乏组、维生素D不足组和25(OH)D正常组，分别口服维生素D 4 000 IU·d-1、2 000 IU·d-1和未干预治疗。据报道，维生素D缺乏的患者TPO-Ab滴度的降低比维生素D不足或正常维生素D状态的患者更高[32]。遗憾的是，此研究并没有讨论维生素D基线状态和维生素D治疗剂量之间的相互作用。

本Meta分析存在一定的局限性。首先，总研究数量较小，且纳入Meta分析的每个研究的样本量都很小。由于数据有限，维生素D缺乏的定义也不同，没有根据不同的甲状腺状态(甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和甲状腺功能正常)和不同的25(OH)D基线水平(不足、缺乏、正常)进行亚组分析。其次，大多数研究不是双盲或安慰剂对照，这可能导致估计偏差。另外，尽管Egger检验表明在研究TPO-Ab的文章中没有明显的发表偏倚，但在Tg-Ab的研究中观察到了显著的发表偏倚，这可能与由于纳入的研究数量有限、且样本量小有关。

综上所述，在AIT患者中补充维生素D可能是降低TPO-Ab和Tg-Ab滴度的有效方法，且没有严重的副作用。我们期望在未来进行更充分的、随机的、双盲的、有更长的随访时间的安慰剂对照试验，以证实在治疗AIT中补充维生素D对甲状腺自身抗体水平的影响。