对巨大肩袖撕裂进行分类的临床相关性研究

马秀林 张士伟 徐丛 韩振 吕永明

【摘 要】目的：将巨大肩袖撕裂按亚型分组并比较各组间关节镜手术前后影像学和功能上的差异。方法：将2014年1月至2017年12月符合选择标准的96例巨大肩袖撕裂患者纳入研究，随访1年。根据术前MRI诊断肌腱受累情况，将病例分成3组：A组（前上型，累及肩胛下肌和冈上肌），B组（后上型，累及冈下肌和冈上肌），C组（前后型，累及肩胛下肌、冈上肌和冈下肌）。比较各组手术前、后的肩关节功能和影像学结果。结果：A组31例，B组50例，C组15例。全部3组患者术后肩关节功能评分均有显著改善。3组间功能结果差异无统计学意义（P>0.05）。在影像学评估中，各组在术前最短肩肱间隙（AHD）、撕裂尺寸、回缩程度及术后AHD和回缩率方面的差异有统计学意义（P<0.05）。结论：巨大肩袖撕裂可分为3种类型：前上型、后上型、前后型。每组都有鲜明特点，并在术前AHD，撕裂大小，缩回程度，术后AHD和回缩率方面表现出了不同结果，这为分类提供了合理性基础。本研究建议通过适当的分型来区分类别中的差异。

【关键词】关节镜；巨大肩袖撕裂；亚组；核磁共振成像

【中图分类号】R686 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）08-0009-02

【Abstract】Objective： The massive rotator cuff tears were grouped into subtypes and the differences in imaging and function between arthroscopy before and after surgery were compared. Methods： Between January 2014 and December 2017，96 patients with the massive rotator cuff tears， with a 1-year follow-up， were recruited in the study.The patients were allocated into 3 groups according to tendon involvement as diagnosed by preoperative MRI： group A （anterosuperior type involving the subscapularis and supraspinatus）， group B （posterosuperior type involving the infraspinatus and supraspinatus）， and group C （anteroposterior type involving the subscapularis， supraspinatus， and infraspinatus）. We compared functional results （at 2 years postoperatively） and radiological findings （at 1 year postoperatively） for each group. Results： There were 31 cases in group A， 50 cases in group B and 15 cases in group C. The shoulder function scores of all three groups were significantly improved postoperation. There was no significant difference in functional results among the three groups （P>0.05）. In imaging evaluation， there were significant differences in the shortest preoperative acromiohumeral distance （AHD）， tear size， degree of retraction， AHD and retraction rate （P<0.05）. Conclusion： Massive rotator cuff tears can be divided into 3 types： anterosuperior （group A）， posterosuperior （group B）， and anteroposterior （group C）. Each group has distinctive characteristics and shows different results in the preoperative AHD， tear size， extent of retraction， postoperative AHD， and retear rate， which provide a reasonable basis for categorization. We suggest identifying differences within the category through proper subclassification.

【Keywords】Arthroscopy； Massive rotator cuff tears； subgroup； Magnetic Resonance Imaging

巨大肩袖撕裂約占所有需手术治疗的肩袖撕裂的20%，同时占所有发生肌腱回缩的肩袖撕裂的80%，而这恰恰表明其治疗的困难。随着外科技术的提升，尽管仍存在困难，但现如今大多数巨大肩袖撕裂可以得到手术修复。随着对这种变化认识的深入，有学者指出“巨大撕裂”一词在现今已不再适用，因为“巨大”意味着手术困难和不可修复。关于关节镜修复巨大肩袖撕裂的疗效，现今已知的报道预后存在着广泛差异。 “巨大肩袖撕裂”缺乏普适定义是导致预后结果差异的原因之一。Cofield等[1]认为巨大撕裂是肩袖前后或内外方向撕裂尺寸大于5cm，而Gerber等[2]则认为至少累及2个肌腱的撕裂才能称为巨大撕裂。此外，事实上巨大肩袖撕裂所涉及的肌腱区域广泛也是导致差异的一个深层原因。为了确定该方面的意义，将巨大撕裂分成亚型，然后比较各亚型间手术前后功能及影像结果的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2017年12月本院收治的经查体及MR证实存在肩袖撕裂的患者。纳入标准：（1）按照Gerber等[3]的定义诊断巨大肩袖撕裂；（2）保守治疗无效，需关节镜下进行肩袖修复。排除标准为：（1）合并肩关节骨折、肱盂关节骨性关节炎及盂唇撕裂者；（2）已接受过肩部手术；（3）撕裂无法修复者；（4）在术后1年拒绝进行MR成像及失访者。

1.2 评价方法

所有患者在术前1天、术后1年进行临床功能及活动度评分。指标包括：疼痛视觉模拟评分（VAS）、加利福尼亚大学洛杉矶分校肩关节评分（UCLA）、美国肩肘外科协会评分（ASES）、Constant评分。手术前后进行标准X线摄片测量最短肩肱间隙（AHD）。在MRI上评估撕裂尺寸、撕裂肌腱回缩程度、脂肪浸润、受累肌腱数量等。图像均由二位资深放射科医师在PACS影像处理系统上进行审查。

1.3 手术方法

所有手术均由同一名高年资医师完成。手术均在侧卧位全麻下进行，采用常规关节镜入路，全程镜下录像。诊断性镜下检查由后路进入，依次评估肱二头肌长头腱等肱盂关节结构。镜下明确巨大撕裂。对后上型的U形撕裂采用边缘融合技术减少张力。之后，采用改进缝合桥技术。另外少数患者的完整修复采用了锚钉缝合的其他方式。对于所有的肩胛下肌腱撕裂，采用改良的梅森-艾伦技术。

1.4 术后康复指导

术后功能锻炼均遵循合理的康复计划。术后佩戴外展支具固定6周，期间在可接受的范围内被动活动，直至肩关节被动活动度完全恢复。6周后，去除外展支具，开始主动辅助练习并逐渐进行肌肉强化训练。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件（IBM，美国）进行数据分析。对于计量资料先用Shapiro-Wilk检验判断其是否满足正态分布，三组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验。对于计数资料的比较采用Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

根据术前MRI诊断的肌腱受累情况将病例分为3组：A组31例（前上型，累及肩胛下肌和冈上肌），B组50例（后上型，累及冈下肌和冈上肌），C组15例（前后型，累及肩胛下肌、冈上肌和冈下肌）。年龄、性别比、手术时间、侧别、术前病程、损伤机制等一般统计学数据无显著差异。肩关节功能评估方面，术后12个月时UCLA、ASES、VAS、Constant评分及肩关节前屈、外旋活动度与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；但三组间以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（见表）。

术前X线片和MRI上测量的结果在组间差异上有统计学意义（P<0.05）。术前AHD上，A组（7.19±2.01 mm）显著大于其他组（P<0.05）。C组则具有较大的撕裂尺寸：46.4±9.45mm（P=0.008）。A组具有较小的平均回缩程度（33.9±8.76mm；P<0.05）。关于脂肪浸润程度，B组肩胛下肌平均值最低（1.59±0.49；P<0.05），各组冈上肌之间没有显著的组间差异（P=0.328），另外A组的冈下肌平均值最低（1.32±0.59；P<0.05）。对于GFII，A、B组具有相似的结果（分别为2.61±0.46和2.70±0.50），而C组的平均值（3.31±0.61）与A、B组的平均值相比，存在统计学意义（均P<0.05）。术后X线片和MRI上测量的结果也存在明显的组间差异。A组术后平均AHD（8.92±2.74 mm）显著高于其他组（P=0.002）。总体回缩率为44.8%（43/96）。各组回缩率存在显着差异：A组为22.6%（7/31），B组为52.0%（26/50），C组为53.3%（8/15）（A/B：P=0.009；A/C：P=0.024；B/C：P=0.429）。对术前和术后脂肪浸润进行比较，发现所有类型均有明显改善（P<0.05）。但在组间比较中，A组只有冈上肌和肩胛下肌明显改善，而在B、C组中，只有冈上肌和冈下肌明显改善。

3 讨论

本研究表明巨大肩袖撕裂的每个分组术前和术后表现出不同的特点。总体而言，A组的预后表现最好。虽然功能评估结果显示各组之间无差异，但本研究通过术前和术后客观的X线片和MRI，明确了其结构性的差异。

在本项研究中，AHD的尺寸在组1中比在组2和组3中更好。许多研究表明，AHD小于6至7mm，即为肩袖撕裂的临界值。然而，学者们并没有指出哪种肩袖撕裂的模式与AHD的减少更相关。Goutallier等[3]指出：冈下肌完全撕裂且脂肪浸润水平为2.25或更多时，AHD尺寸变得小于6mm，提示长期损害。本研究中A组的术前AHD均值明显大于B、C组。三组术前MRI的主要发现是撕裂大小、回缩程度和脂肪浸润方面的差异。Goutallier等[3]指出，脂肪变性的严重程度与冠状面和矢状面中的撕裂尺寸有关。本研究的结果与其的结果相似， C组显示的平均撕裂尺寸（46.4mm）和GFII（3.31）均最大。在脂肪浸润上，本研究結果显示术后肩袖肌群整体的改善。然而，组间比较结果表明并不是所有组都有改善。已经有许多关于术前到术后状态肌萎缩和脂肪变性的研究。然而，这些研究报道的结果相互矛盾。在回缩率比较上，B、C组高于A组。肩袖的回缩率已显示出与患者的年龄、术前撕裂的尺寸、肌肉萎缩程度、脂肪浸润程度、手术方式以及不恰当的康复训练等有关。此外，如前所述，冈下肌脂肪浸润与冈上肌的回缩具有密切的关系。因此，回缩率在B、C组间相似，是因为他们都有不良的预后因素。

4 结论

总之，巨大肩袖撕裂可分为前上型、后上型、前后型3种类型。每一组都有鲜明特点，在术前AHD、撕裂尺寸、缩回程度，术后AHD和回缩率等方面所表现出的不同结果为分类提供了依据。到目前为止，巨大肩袖撕裂只有泛泛的定义，因此被许多人理解为单一的类别，本研究建议通过适当分型来确定个性差异。

参考文献

[1]Cofield RH. Subscapular muscle transposition for repair of chronic rotator cuff tears[J]. Surg Gynecol Obstet. 1982； 154（5）：667-672.

[2]Gerber C， Fuchs B， Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff[J]. J Bone Joint Surg Am. 2000； 82（4）：505-515.

[3]Goutallier D， Le Guilloux P， et al. Acromiohumeral distance less than six millimeter： its meaning in full-thickness rotator cuff tear[J]. Orthop Traumatol Surg Res. 2011； 97（3）：246-251.