预注右美托咪定联合顺阿曲库铵喉罩全麻在老年患者纤维支气管镜检查中的应用

陈炯光 陈文海 陶玉娟

(1三亚市妇幼保健院 三亚市妇女儿童医院麻醉科，海南 三亚 572000；2三亚市人民医院)

纤维支气管镜(纤支镜)是目前临床中用于呼吸系统疾病诊断及治疗的一种重要手段〔1〕。尽管在进行纤支镜检查前会对患者进行局部麻醉，但仍有许多患者难以忍受检查过程中带来的痛苦，致使对纤支镜检查有抵触心理，影响检查效果〔2〕。相关研究认为，全身麻醉后残余的肌松效果是导致麻醉后呼吸功能损害的高危因素之一〔3,4〕，因此减轻甚至消除麻醉后的肌松效果对降低患者麻醉后的并发症极为重要。本研究将预注右美托咪定联合顺阿曲库铵喉罩全麻用于老年患者的纤支镜检查过程中并取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 抽选2016年6月至2020年6月在三亚市妇幼保健院进行纤支镜检查的老年患者100例，采用随机数字表法分为对照组与实验组，每组50例。对照组男27例，女23例，年龄60～78岁，平均(68.5±5.0)岁，平均体重(57.6±9.4)kg；实验组男24例，女26例，年龄61～77岁，平均(68.0±4.3)岁，平均体重(56.9±10.6)kg。两组性别比例、年龄和体重等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入研究的患者经美国麻醉医师学会手术风险评级均为Ⅰ～Ⅱ级，且无肺部及其他系统性疾病。患者在研究前均明确本研究的意义及目的，研究获医院伦理委员会批准后进行。

1.2麻醉方法 患者行纤支镜检查前均禁食8 h、禁饮4 h。患者入室后建立静脉通路并常规监测患者心电图、血压、脉搏和血氧饱和度。实验组在麻醉诱导前15 min静脉输注0.5 μg/kg右美托咪定。两组均给予静推0.05 mg/kg咪达唑仑、0.5 μg/kg舒芬太尼和0.3 mg/kg依托咪酯进行麻醉前诱导。当患者意识消失后将肌松监护仪调整至4个成串刺激模型(TOF)，随后静脉滴注0.15 mg/kg顺阿曲库铵。使用改良的纤支镜检查用喉罩及“T”形三通连接管，纤支镜从“T”形三通连接管软胶帽处经喉罩管进行检查操作。检查过程中使用5～10 mg/(kg·h)的丙泊酚和4～12 μg/(kg·h)的舒芬太尼进行麻醉维持。通过调节麻醉呼吸机参数维持患者的呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg之间。患者检查完毕且意识清醒后拔出喉管，麻醉复苏满意后送回病房。若检查过程中患者平均动脉压降幅超过基准值30%时采用静注5～15 mg麻黄素，若超过平均动脉压30%以上则静注5～20 mg乌拉地尔或50～200 mg硝酸甘油。若检查过程中患者心率下降至50 次/min时静注0.1～0.5 mg阿托品。

1.3观察指标 记录两组检查前(T0)，纤支镜检查5 min(T1)和纤支镜检查完毕5 min(T2)时的平均动脉压、血氧饱和度及心率。按照如下标准对两组麻醉效果进行评价：麻醉后纤支镜进镜顺利，检查过程中无不良反应，顺利完成纤支镜检查操作为优；麻醉后纤支镜进镜顺利，但在检查过程中有明显的体动等不良反应，但加深麻醉后也可顺利完成纤支镜检查操作为良；麻醉后发生炎症、呼吸道梗阻或循环功能障碍导致纤支镜无法进入，或体动等不良反应剧烈，加深麻醉后仍然无法完成纤支镜检查操作为差。在检查过程中全程监测患者的肌松程度和不良反应发生情况，并严格记录患者的麻醉起效时间、阻滞维持时间、临床作用时间、体内作用时间和肌松恢复指数。在患者检查结束并苏醒后采用视觉模拟评分法调查患者检查后的舒适度、满意度和纤支镜检查操作者对检查的满意度，满分为10分，分数越高表示患者舒适度或满意度越高。

1.4主要仪器 9000GTA多参数心电监护仪购于山东康迪医疗设备有限公司；TOF-Watch SX肌松监护仪购于爱尔兰Organon Ltd公司。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组不同时间点生命体征变化和麻醉效果比较 与T0时间点相比，对照组T1时间点的平均动

脉压和心率明显升高(t=3.799，t=7.244；均P<0.05)，血氧饱和度明显降低(t=11.261；P<0.05)；实验组在T1时间点的平均动脉压、血氧饱和度及心率无明显变化(均P>0.05)。两组在T2时间点平均动脉压、血氧饱和度及心率与T0时间点比较无明显变化，见表1。对照组麻醉效果优13例(26.0%)，良32例(64.0%)，差5例(10.0%)，优良率为90.0%；实验组麻醉效果优39例(78.0%)，良11例(22.0%)，差0例(0.0%)，优良率为100.0%。在麻醉效果方面实验组显著优于对照组(χ2=28.258，P<0.05)。

表1 各时间点两组生命体征变化

2.2两组肌松效果比较 实验组麻醉起效时间与对照组无明显差异(P>0.05)，但阻滞维持时间、临床作用时间和体内作用时间均显著高于对照组(均P<0.05)，肌松恢复指数显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组舒适度、满意度及操作者满意度比较 相比于对照组，实验组对检查的舒适度和满意度均显著提升(P<0.05)，且实验组纤支镜检查操作者对操作过程中的满意度也显著增加(P<0.05)，见表2。

表2 两组肌松效果及舒适度、满意度和操作者满意度比较

2.4两组检查过程中并发症发生情况比较 在检查过程中对照组18例(36.0%)发生并发症，包括4例屏气、3例呛咳、5例喉头水肿和6例血氧饱和度低于90%。实验组6例(12.0%)并发症，其中2例屏气、1例呛咳和3例血氧饱和度低于90%。实验组检查过程中并发症发生率显著低于对照组(χ2=7.895，P<0.05)。

3 讨 论

由于环境污染、吸烟和人口老龄化加剧等问题，导致近年来我国呼吸系统疾病的发病率不断增加〔5〕，仅靠X线、CT和磁共振成像(MRI)等检查手段并不能满足现阶段的诊疗需求。纤支镜检查因其操作方便、安全、可重复性高和可视范围大等优点已在临床上广泛应用，但纤支镜检查过程中给患者带来的不适感使部分患者拒绝进行纤支镜检查，导致病情延误〔6〕。虽然检查前进行麻醉可减轻患者的不适感，但麻醉后患者易出现呛咳和体动等不良反应，严重影响检查效果〔7〕，因此急需寻找一种舒适且安全的纤支镜全身麻醉方法。

顺阿曲库铵是临床上应用较为广泛的一种肌松药，它能在神经肌肉接头处作为乙酰胆碱的竞争拮抗剂受体从而发挥阻滞效应，阻止神经传导并产生肌肉麻痹作用〔8,9〕，可满足纤支镜检查的各项要求。研究显示，顺阿曲库铵在人体内的作用时间与剂量无关，且极易被肌松拮抗剂所拮抗，在进入人体后通过霍夫曼消除效应降解，其代谢物无毒、无肌松效应，肌松作用清除迅速而完全，是一种理想的门诊无痛麻醉剂〔10〕。Lee等〔11〕报道称，顺阿曲库铵在老年患者中肌松起效时间明显延长，且肌松的作用时间延长，因此易诱发老年患者麻醉后的呼吸道损伤，加重老年患者的病情。右美托咪定是一种具有高度选择性的非亚型选择α2肾上腺能受体激动剂〔12〕，其亲和力是同类药物可乐定的8倍，在药物分布半衰期和消除半衰期更少于可乐定，在药物代谢上具有更好的可预测性〔13〕。右美托咪定在减轻气管插管应激反应、改善围术期机体应激反应等方面发挥积极作用，并可显著改善麻醉效果，对减轻患者术后烦躁、焦虑、恶心呕吐等方面也具有积极作用〔14〕。目前对于右美托咪定对神经肌肉阻滞的影响尚存争议。Dzcan等〔15〕研究显示，右美托咪定可缩短患者全身麻醉时的肌松效应时间，但Weinger等〔16〕研究则认为右美托咪定对维库溴铵产生的肌松效应无明显影响。

综上，纤支镜检查前预注右美托咪定可维持患者检查过程中生命体征的稳定，同时对延长麻醉阻滞维持时间、临床作用时间和体内作用时间，降低肌松效果恢复指数也有一定效果。另外，预注右美托咪定对提高患者舒适度和满意度，降低检查过程中并发症的发生率方面具有积极作用。