术后肌松残余的临床研究进展

李 聪,金立民,马志伟,董乃夫,麻海春*

(1.吉林大学第一医 院麻醉科,吉林 长春130021；2.吉林大学第一医院 二部麻醉科)

*通讯作者

术后肌松残余的临床研究进展

李 聪1,金立民1,马志伟2,董乃夫1,麻海春1*

(1.吉林大学第一医 院麻醉科,吉林 长春130021；2.吉林大学第一医院 二部麻醉科)

肌松药是全身麻醉的重要组成部分，用于全身麻醉诱导便于气管内插管和术中维持良好的肌松。然而，肌松药的应用可以导致肌松残余。肌松残余引起术后肺功能恢复不全，呼吸道梗阻，低氧血症等严重的并发症。目前将TOF比值<0.9作为肌松残余的判断标准。本文对肌松残余发生情况、影响因素、危害、预防及治疗的进展作一综述。

1 肌松残余的发生率及影响因素

1.1 不同监测时间点肌松残余发生率

2010年Murphy等[1]总结2000-2008年15项临床研究，发现以TOF比值<0.9作为诊断标准，肌松残余发生率在3．5%-88%，肌松残余发生率的差异较大。15项研究中有4项监测拔管时肌松残余发生率、1项监测转运途中肌松残余发生率、10项监测入PACU后肌松残余发生率，表明不同监测时间点的肌松残余发生率不同。于布为等[2]一个多中心的观察研究评估了1571名中国患者拔管时肌松残余发生率及严重程度，发现57.8%的患者拔管时TOF比值<0.9，提示在拔管时很少有肌肉阻滞完全恢复的情况，建议患者无论

是否拔管均应转入PACU或由麻醉医生进行监护。而Esteves等[3]研究发现拔管后转入PACU的肌松残余发生率为26%，显著低于拔管时肌松残余发生率。因此神经肌肉阻滞恢复是一个缓慢的过程，不同监测时间点可能是导致不同研究中肌松残余发生率差异较大的原因。

1.2 复合吸入麻醉药肌松残余发生率

大量研究表明吸入麻醉药可以延长肌松药的作用时间，提高肌松残余的发生率。为确定吸入麻醉药与肌松药作用时间的关系，Mencke等[4]设计了一个对照试验，将65名患者随机分为七氟烷组和丙泊酚组，比较七氟烷吸入麻醉与丙泊酚静脉麻醉中神经肌肉阻滞的作用和恢复时间，发现七氟烷组肌肉松弛时间明显延长，TOF比值恢复到1.0的时间明显长于丙泊酚组；丙泊酚组有4个患者需要新斯的明拮抗使TOF比值恢复到1.0，而七氟烷组有11个患者需要新斯的明进行拮抗。因此七氟烷吸入麻醉能够延长肌松药作用时间，增加肌松残余发生率。

1.3 不同年龄肌松残余发生率

年龄增长导致器官功能逐渐减退，使心血管，神经，呼吸系统及肝肾的生理储备降低。老年人的器官衰退可能影响麻醉药物的药代动力学和药效学，使药物的作用时间延长。 Murphy 等[5]研究了老年患者(70-90岁)和年轻患者(18-50岁)术后肌松残余发生率的差异，结果发现老年患者肌松残余的发生率明显高于年轻患者，而且老年患者更易出现上呼吸道梗阻，低氧血症，肌无力的症状。Cedborg等[6]评估了年龄超过65岁的老年患者部分神经肌肉阻滞对咽喉部功能，呼吸和吞咽的协调性和气道保护功能的影响。发现神经肌肉阻滞使老年患者咽喉部肌肉功能紊乱的发生率由37%提高到71%，并且减弱了气道的保护功能。因此在临床工作中对老年患者应谨慎使用肌松药，降低肌松残余的发生率。

1.4 不同性别肌松残余发生率

由于男女肌肉比例不同，性别可能影响肌松残余的发生率。Heier等[7]为了验证性别与肌松残余之间的关系，分别选取了10名男性和10名女性志愿者，通过输注米库溴铵使TOF比值维持在不同阶段，在不同阶段记录志愿者的握力、吞咽功能、压舌试验和抬头>5s情况等判断肌力恢复情况的临床指标，并与性别进行比较，发现压舌试验和抬头>5s失败时男性的TOF比值明显大于女性，握力随TOF比值下降程度男性明显大于女性，表明TOF比值和判断肌松恢复情况的临床指标存在着性别差异。而一项关于加拿大人肌松残余发生率的回顾性研究并未发现肌松残余发生率存在性别差异[8]。因此性别可能影响肌松残余发生率，未来需要进一步研究证实性别与肌松残余之间的关系。

2 肌松残余的危害

2.1 肌松残余导致低氧血症

一项临床研究表明肌松残余是导致PACU中严重呼吸并发症的重要因素[9]。肌松残余导致的呼吸并发症包括误吸，肺炎，缺氧，肺功能不全，抑制缺氧性通气反应和降低病人的满意度等。 Kiekkas等[10]总结了1990-2013年9项关于肌松残余和呼吸并发症的研究，发现低氧血症是所有研究的共同并发症，肌松残余患者术后早期发生低氧血症的风险较高。低氧血症主要与肌松残余作用导致的呼吸肌无力和咽喉部肌肉功能障碍有关。

2.2 肌松残余导致肺功能不全

肌松残余可导致肺功能不全，但诊断较为困难，用力肺活量是呼吸肌肉功能的敏感指标，由于呼吸肌无力产生无效咳嗽不能清除呼吸道中的分泌物，进而引起肺不张和肺功能不全。Kumar等[11]监测了150名患者术后的TOF值及肺功能试验，根据肺功能试验时是否发生肌松残余分为肌松残余组和非肌松残余组，结果非肌松残余组和肌松残余组患者用力肺活量分别占基础值的62%和49%，吸气峰流速分别占基础值的47%和38%。

2.3 肌松残余可引起上呼吸道梗阻

Eikermann等[12]为了研究肌松残余与咽部肌肉功能和上呼吸道梗阻的关系，通过应用罗库溴铵使12名志愿者的TOF值分别维持在0.5和0.8，并记录维持不同TOF比值时咽部肌肉功能和上呼吸道梗阻情况，8名TOF比值在0.5和4名TOF比值在0.83时发生了严重的上呼吸道梗阻。相似的研究发现TOF比值<0.9时，健康志愿者因咽部功能障碍导致上呼吸道梗阻的发生率较高，肌松残余是上呼吸道梗阻的危险因素[13]。

2.4 延长苏醒室停留时间

Butterly[14]等对246名转入PACU的患者进行连续肌松监测，发现肌松残余患者在PACU的停留时间 (323 min)明显长于非肌松残余患者 (243 min)。相似的研究[15]表明TOF比值<0.9的患者在PACU停留时间超过60 min的比例明显高于TOF比值>0.9的患者。肌松残余延长患者在PACU的停留时间，降低了PACU的运行效率。

3 肌松残余的预防

3.1 加强肌松监测

目前麻醉医生常根据抬头>5s、握力、压舌试验等临床指征判断肌松残余恢复情况，许多临床试验没有特异性，不能反应呼吸肌恢复情况。压舌试验与其他指征相比更有特异性，但是敏感性只有13-22%。当前关于判断神经肌肉恢复情况的临床试验只能够排除TOF比值<0.5的肌松残余[16]。近年来越来越多的研究证明，术中肌松监测可以降低肌松残余的发生率。Murphy等[17]观察了155名患者，发现PACU中应用加速度肌松监测仪可以降低肌松残余发生率和减轻术后肌无力的不适症状，提高术后复苏质量。

3.2 合理使用肌松药

不同时效肌松药的肌松残余发生率不同，大量研究表明长时效肌松药肌松残余发生率较高，而应用中、短时效肌松药可以减少肌松残余的发生。Murphy等[15]比较了骨科手术病人应用长时效肌松药泮库溴铵和中时效肌松药罗库溴铵后患者术后恢复时间。患者入手术室前被随机分为泮库溴铵组和罗库溴铵组，术后转入PACU并测量患者入室时TOF比值。结果发现长时效泮库溴铵组患者更易出现肌无力症状和低氧血症，并且需要更长时间达到出室标准。而Esteves等[3]比较了应用不同中时效肌松药后肌松残余的发生率，研究发现应用顺式阿曲库铵(32.4%) ，维库溴铵 (32%)， 阿曲库铵 (23.6%) 和罗库溴铵(20.8%)后肌松残余发生率差异无统计学意义，但与应用长时效肌松药相比，中时效的肌松药可以降低肌松残余的发生率。Cammu 等[18]报道了门诊患者肌松残余的发生率(38%)比住院患者肌松残余发生率(47%)低，这可能是由于门诊患者应用了短时效肌松药米库溴铵。因此临床工作中应避免使用长效肌松药，尽量应用中短效肌松药从而降低肌松残余的发生率。

4 肌松拮抗

麻醉医生通常认为肌松作用会自动消失，无需拮抗。而有研究表明应用肌松药2小时后仍有可能发生肌松残余[19]。因此临床工作中有必要应用肌松拮抗药。常用的拮抗药物主要包括胆碱酯酶抑制剂和Sugammadex两类。

4.1 胆碱酯酶抑制剂

胆碱酯酶抑制剂是通过抑制胆碱酯酶来增加神经肌肉接头的乙酰胆碱浓度，与非去极化肌松药竞争乙酰胆碱受体来达到拮抗肌松残余的作用。新斯的明是临床工作中最常用的胆碱酯酶抑制剂，Choi等[20]研究应用新斯的明拮抗112名肌松残余患者，发现40 μg·kg-1新斯的明能够有效降低肌松残余恢复时间。然而，新斯的明不能用于拮抗深度阻滞及TOF比值恢复正常的患者，肌松拮抗要选择合适的时机，当胆碱酯酶完全被抑制，新斯的明拮抗作用不再增加。深度阻滞时如果非去极化肌松药浓度足够高，任何剂量的新斯的明都不能满意的拮抗[21]。研究表明在TOF比值恢复正常的志愿者中应用新斯的明可能会减弱肌肉功能[22]。Kirkegaard等[23]认为TOF肌颤搐计数达到3最好是4时拮抗，大多数患者(>87%)TOF可在10 min内达到0.7。相似的研究也认为TOF肌颤搐计数达到2-3，最好是4时拮抗更有效[24]。临床工作中肌松拮抗药的应用率并不高。近期的一项研究发现，欧洲只有 18% 的麻醉医生，美国有34%的麻醉医生常规应用肌松拮抗[25]。可能由于胆碱酯酶抑制剂存在毒蕈碱样副作用，包括心动过缓，恶心呕吐，分泌物增加及支气管痉挛等，限制了新斯的明在临床中的应用。

4.2 Sugammadex

Sugammadex通过选择性、高亲和性地直接螯合血浆中的肌松药而使其失去活性，并迅速经肾脏排出，使血液和组织中肌松药的浓度迅速下降，引起肌松药与乙酰胆碱受体解离，使乙酰胆碱受体恢复正常功能。Sugammadex可以迅速拮抗由罗库溴铵所致的深度阻滞，Jones 等[26]在麻醉诱导和维持期给予罗库溴铵，当PTC=1-2 时给予Sugammadex(4 mg/kg)或新斯的明(70 μg/kg)，TOFr 恢复到0.9的时间新斯的明组(50.4 min)是Sugammadex组(2.9 min)的17 倍。Sugammadex组97%的患者用药后5 min 内TOFr恢复到0.9。表明Sugammadex能迅速拮抗罗库溴铵所致的深度神经肌肉阻滞，速度明显比新斯的明快。Sugammadex能够加快重症肌无力和肥胖患者神经肌肉阻滞的恢复。有研究报道12 岁女性重症肌无力患儿行胸腔镜胸腺切除术时给予罗库溴铵0.2 mg/kg，术毕TOFr 为0.32 时给予Sugammadex 2 mg/kg，120 s 后TOFr 达到1.0，完全逆转神经肌肉阻滞且无术后不良反应[27]。Carron 等人研究发现Sugammadex能够促使罗库溴铵引起的肌松残余完全恢复，而且能够改善肥胖患者术后肺功能[28]。Sugammadex是一个新的较理想的肌松拮抗剂，可以迅速、安全、有效的逆转罗库溴铵所致的肌松残余，可用于老年患者以及伴有心脏病、肺疾病患者等特殊患者的肌松拮抗。

5 提高对肌松残余的认识

Naguib等[25]在美国和欧洲麻醉医师中做了一项大样本的网络调查研究，该研究共收到2636份调查报告，结果显示在美国和欧洲分别有64.1%和52.2%的受访者认为术后肌松残余发生率低于1%，这明显低于实际研究中肌松残余的发生率，调查中还发现肌松拮抗在临床中使用率较低以及对术中是否应该应用肌松监测仪的认识不足。一项关于巴西肌松药物应用的调查研究，共收到了1296个回复，发现参与调查研究的麻醉医生中有18% 的医院所有工作地点都拥有肌松监测仪，而只有少于15% 麻醉医生经常使用肌松监测仪[29]。因此未来工作中需要加强肌松监测仪的配置，指导复苏工作。

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1007-4287(2017)02-0374-04

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