艾滋病合并肺孢子菌肺炎1例及文献复习

李庚遥,米东辉,姜雪莲

(吉林大学中日联谊医院 呼吸内科，吉林 长春130033)

*通讯作者

艾滋病合并肺孢子菌肺炎1例及文献复习

李庚遥,米东辉*,姜雪莲

(吉林大学中日联谊医院 呼吸内科，吉林 长春130033)

肺孢子菌肺炎(Pneumocustis pneumonia，PCP)又称卡氏肺孢子虫肺炎，此病是由肺孢子菌引起的双肺间质性的改变，其为条件性肺部感染性疾病，亦是获得性免疫缺陷综合征(Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)的最常见的机会性感染之一，发病率相对较高，现随着临床上免疫抑制剂的较为广泛应用，对于肿瘤放、化疗的认知普及，尤其是HIV的感染，其发病率逐年呈递增趋势，是AIDS患者确诊的指征性疾病[1]。PCP现已成为HIV感染者最常见的机会感染及死亡的主要原因。本文报道1例以发热为主要临床特征的艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者及对相关文献的回顾，以提高对该病的认识。

1 病例资料

患者，男性，47岁，缘于20余天前无明显诱因出现发热，以午后及夜间为著，伴畏寒，伴咳嗽，无咳痰，伴周身关节疼痛，无胸闷、气短，无胸痛及咳血。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认血液病、恶性肿瘤、器官移植等病史。

查体：体温：38.3℃，脉搏：78次/分，呼吸：22次/分，血压：132/80 mmHg，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率：78次/分，心律齐，未闻杂音及额外心音。腹部平软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，无双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：肺CT：双肺散在云絮状密度增高影，边缘模糊，纵膈窗显示不清。

实验室检查结果：血常规示：白细胞计数：4.72×109/L,中性粒细胞%：70.8%，淋巴细胞%：17.6%；降钙素原：0.08 μg/L；淋巴细胞免疫分析(流式细胞仪法)：CD3+CD4+:2.6%,CD3+CD8+:42.8%,CD3+CD4/CD3+CD8+比值：0.06。艾滋病毒抗体：阳性。动脉血气分析：pH：7.46，PO2：82 mmHg,PCO2：36 mmHg。肝肾功能未见异常。

治疗方案：入院后结合该患肺CT，考虑该患不除外条件致病菌感染，给予该患头孢米诺2.0 g 2/日 静点联合莫西沙星片0.4 g 1/日 口服 抗感染治疗，症状未见明显改善，待HIV抗体检测结果回报示：阳性，考虑艾滋病合并PCP可能性大，立即给予复方新诺明(一次3片，每6小时一次)口服作为经验性抗PCP治疗，同时给予改善通气、化痰、增强免疫对症及支持治疗。因该患无痰，未予痰培养，建议其行支气管肺泡灌洗/肺组织活检，患者及家属表示拒绝。治疗12天后患者症状明显改善，复查肺CT双肺云絮状密度增高影明显减少，血常规未见明显变化，肝功略高，给予保肝治疗5天。后患者家属自觉病情稳定，并强烈要求出院，并建议其于传染病院继续治疗。

2 讨论

2.1 PCP的诊断

艾滋病为人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性传染病，多以性接触为主。因人体感染HIV后，体内的CD4+细胞会明显减少，人体的免疫功能会随之下降，肺部的清除能力也会随之下降，当肺孢子菌途经呼吸道到达肺内后会大量的繁殖，导致肺部形成间质性的改变。对于PCP的诊断标准主要参照我国艾滋病诊疗指南第三版(2015版)中诊断标准[2]：(1)一般为亚急性起病，并伴有一系列的伴随症状，如发热、干咳、胸闷等，症状或可逐渐加重，严重者亦可发生呼吸窘迫；(2)肺部的阳性体征较少，(或)可闻及少量的散在干、湿啰音，体征与患者症状的严重程度一般不成比例；(3)胸部X线检查示肺部呈弥漫性网状结节样间质浸润，肺CT则显示双肺呈毛玻璃状改变；(4)动脉血气分析可呈低氧血症，严重的患者动脉血氧分压会明显减低(PaO2<60 mmHg)；(5)患者的血乳酸脱氢酶常常>500 mg/dl；(6)对于疾病的确诊仍依靠病原学检查，如痰液涂片、支气管肺泡灌洗、肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。本文该患满足诊断标准的(1)、(2)、(3)条，因该患无痰，并拒绝行支气管肺泡灌洗、肺组织活检，遂未予明确诊断。对于HIV合并PCP的患者早期诊断与治疗尤为重要。

2.2 PCP的治疗

目前，PCP的治疗药物仍首选复方新诺明,因其药物作用机制会引起肝肾功能损害，所以用药期间还应对患者的肝肾功能变化密切监测，必要时应予以调整剂量。本文该患者则是在用药期间出现肝功变化，因该患肝功略高，未调整复方新诺明剂量，仅给予该患保肝治疗。指南中也推荐对于PCP中、重度患者，在疾病早期就可给予激素治疗，这样可明显降低患者呼吸衰竭的发生率及病死率。本文该患入院后血气分析无呼吸衰竭及氧分压>70 mmHg，遂未给予激素治疗。而目前临床常见磺胺类药物过敏、耐药等这样的患者，新型抗PCP药物的诞生对于这类患者显得尤为重要，也成为未来需要解决的难题。有学者认为[3]卡波芬净对于治疗PCP是有效的，因卡波芬净的作用机制是抑制真菌的细胞壁合成，有动物实验发现其具有抗肺孢子菌感染的作用，现临床上卡泊芬净也作为治疗PCP的辅助用药。因艾滋病合并PCP是机体免疫功能低下所致，遂可给予此类患者增强免疫治疗[4]，胸腺肽作为免疫调节药物在临床上较广泛应用，因其可增强人体T细胞对抗原的反应，从而能提高机体免疫功能。本文该患也给予其胸腺五肽增强免疫治疗。

2.3 PCP的护理

对于HIV合并PCP的患者，根据个体差异进行个性化护理尤为重要。在遵照医嘱用药过程中[5]，也要密切监测患者的用药后的疗效、是否有药物不良反应、是否有无过敏现象等。如若患者有痰，应大力诱导患者排痰，因其可增加痰液涂片寻找肺孢子菌的阳性率，对于疾病的诊断可给予极大支持。此类患者得知病情后，心理上很难接受，因此还要加强心理上的护理及疏导，应告知其积极配合治疗。待患者的病情平稳后，为预防疾病的复发，还需叮嘱患者应遵医嘱规律口服药物。

总结

现我国HIV患者逐年增多，对于此类患者应高度警惕否认合并PCP，当发现感染人免疫缺陷病毒后，要尤为重视肺部影象学的改变，因PCP患者无特征性的症状及体征的改变，若合并PCP，要做到早诊断早治疗，这样可降低患者的病死率，并可提高患者的生活质量，对延长患者的生存期有重要等意义。

[1]Update.Acquired immunodeficiency syndrome-United States[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,1986,35：250.

[2]中华医学会感染病学分会艾滋病学组，艾滋病诊疗指南第3版(2015版)[J].中华临床感染病杂志2015，8(5)：385.

[3]李爱新，王莉琳,等.卡泊芬净联合复方磺胺甲噁唑治疗艾滋病合并中重度肺孢子菌肺炎9例报告[J].北京医学，2015，37(9)：892.

[4]焦月琴.胸腺肽辅助复方新诺明治疗艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的效果观察[J].中国临床研究，2014，27(8)：933.

[5]左玲燕，郭 娜.23例艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的护理[J].中华护理杂志，2007，42(2)，138.

1007-4287(2017)02-0315-02

2016-01-19)