前后联合切除30年胸椎巨大哑铃形神经鞘瘤1例分析

孔钧令，李 然，吴思展，刘 舰，张 猛，牛泽峰，尹 飞

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

*通讯作者

前后联合切除30年胸椎巨大哑铃形神经鞘瘤1例分析

孔钧令，李 然，吴思展，刘 舰，张 猛，牛泽峰，尹 飞*

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者女性，54岁，因“双下肢麻木无力30年余”入院。患者于30多年前无明显诱因出现双下肢无力、麻木，就诊于当地医院行颈胸后路手术治疗，未见明显好转，27年前出现双下肢瘫痪伴二便失禁，现胸闷不适。查体：躯干部双侧乳头水平以下皮肤感觉减退，剑突水平以下皮肤感觉消失，双下肢各肌群肌力0级，双侧膝腱反射及跟腱反射未引出，双侧踝阵挛(+)，双侧Babinski征(-)，神经功能评分(ASIA评分)86分。胸椎MRI+增强：胸2-4椎体水平左侧可见团状等长T1等长T2信号占位，边界尚清，大小为7.6 cm×5.3 cm×6.2 cm，病变与胸3椎体左侧分界不清，局部突入左侧椎间孔，相连骨质形态不规则，胸3椎体略变扁，呈等T1等T2信号，轴位可见病灶突入椎管，局部脊髓受压明显。增强扫描病灶呈明显强化。胸部CT增强: 胸2-4椎体水平左侧可见不规则团块状肿物影，形态不规则，边界尚清，大小约7.6 cm×5.3 cm×6.2 cm，其内密度欠均，增强扫描未见明显强化；病变与胸3椎体左侧分界不清，局部突入左侧椎间孔，相连骨质形态不规则，局部骨皮质呈虫蚀样破坏。2015年7月28日静脉吸入复合麻醉下右侧卧位行胸椎后路椎管内病损切除减压植骨融合内固定术+胸腔镜下纵隔肿物摘除术，术中见：胸椎管内肿物约5 cm×3 cm×2 cm，胸腔内肿物约8.5 cm×6 cm×4 cm，肿物结节样，表面被膜。术后病理示：神经鞘瘤。

患者术后并发液气胸，后好转出院。术后1年随访感觉障碍部分恢复、呼吸功能恢复正常，神经功能评分(ASIA评分)96分,未见复发。

2 讨论

脊柱哑铃形肿瘤临床上比较罕见，是指椎管肿物经由椎间孔长入椎管外体腔，外形呈哑铃形或沙漏状[1]。哑铃型肿瘤中神经鞘瘤约占90%[2]。脊柱神经鞘瘤源自施万细胞，好发于脊髓背侧根。长期以来，临床上将脊柱哑铃形肿瘤主要分为4型(Eden分型)：Ⅰ型，硬膜内外型；Ⅱ型，硬膜内外合并椎旁型；Ⅲ型，硬膜外合并椎旁型；Ⅳ型，椎间孔合并椎旁型[3]。目前，随着CT和MRI的发展与应用，关于颈椎和骶骨哑铃形肿瘤出现许多新的分型。

胸椎管内哑铃形肿瘤的临床表现取决于脊髓的受压程度，主要表现为下肢感觉、运动障碍、括约肌功能障碍等；胸腔内肿瘤易造成心肺压迫，常以胸闷、憋气为首发症状。影像学检查特别是MRI对于哑铃形肿瘤的诊治起着至关重要的作用。

因其解剖关系复杂，胸椎哑铃形肿瘤的手术治疗比较困难，术后存在瘫痪的风险性，往往需前后路联合切除。Ando[4]等对8例胸椎哑铃形肿瘤患者行单纯后路椎板联合肋骨横突切除术，手术疗效良好，从而免除前路胸腔的创伤；但对于体积巨大以及怀疑恶变可能的肿瘤，则并不推荐采用。以往多采用后正中联合侧前方经胸腔入路切除肿瘤，需切除部分肋骨，创伤大。胸腔镜技术的开展可解决前路创伤大的弊端。目前大部分人认为针对胸椎哑铃形肿瘤需先行后路手术[5]，将肿瘤椎管内部分与椎体旁部分分离，避免对神经根和脊髓造成影响。然而，针对血运良好的血管瘤等肿瘤，先前路对主要血管结扎更加安全[6]。本例胸椎哑铃形肿瘤累及椎体结构，刮除病灶后，椎体稳定性受到影响，肿瘤切除后需行后路椎弓根螺钉内固定维持脊柱稳定性。目前绝大部分人主张Ⅰ期手术解决。针对I期手术耗时久、创伤大、出血多的情况，有学者认为身体素质差的老年人分期手术更为安全[7]。分期手术术后护理更为方便，但住院时间、费用相应增加。Ⅰ期术后若胸椎管连通胸腔，脑脊液可能因胸腔负压抽吸作用进入胸腔造成大量胸水的产生，而分期手术有助于创口内组织充分修复，降低此并发症的机率。于珂等[8]采用分期手术治疗胸椎哑铃形肿瘤，术后未发生脑脊液漏和气胸等并发症。神经鞘瘤多为良性，其对放化疗效果差[9]、手术效果好，术中需尽可能完全切除，否则可引起复发[10,11]。尽管罕见，但有学者报道神经鞘瘤恶变的情况[12]。

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[3]Eden K.The dumb-bell tumours of the spine[J].Br J Surg,1941,28(112): 549.

[4]Ando K,Imagama S,Wakao N,et al.Single-stage removal of thoracic dumbbell tumors from a posterior approach only with costotransversectomy[J].Yonsei Med J,2012,53(3):611.

[5]朗俊哲，袁健东，王 靖，等.胸腔镜联合后路椎板减压治疗胸椎管内外哑铃型肿瘤[J].中国医药导报，2014，11(3):33.

[6]郑如恒．胸外科手术步骤点评[M].北京：科技文献出版社，2010.47-110.

[7]Yamaguchi M,Yoshino I,Kameyama T，et al.Thoracoscopic surgery combined with a supraclavicular approach for removing a cervicomediastinal neumgenic tumor:a case report[J].Ann Thorae Cardiovasc Surg,2006,12(3):194.

[8]于 珂，范兴龙.胸腔镜结合后正中入路分期治疗胸椎巨大哑铃型肿瘤[J].中国内镜杂志，2014，20(7)：769.

[9]Hussein AA，El-Kareef E，Hafez M.Reconstuctive surgery in spinal tumors [J].Eur J Surg Oncol，2001，27(2)：196.

[10]陈 志,冯 华,林江凯,等.胸椎管哑铃形神经鞘瘤切除后复发1例报告[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(2):127.

[11]邓亚安.骶骨神经鞘瘤反复复发1例[J]．临床军医杂志，2008，36(4):630．

[12]Martins MD,Anunciato dJL,Fernandes KP,et al.Intra-oral schwannoma: case report and literature review[J].Indian J Dent Res，2009,20:121.

1007-4287(2017)02-0333-02

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