舌尖神经鞘瘤1例报告并文献复习

朱媛媛， 贾宝林， 郭丽娟， 杨 森

(1.遵义医科大学口腔医学院， 贵州 遵义 563000 2.四川省遂宁市中心医院， 四川 遂宁 629000)

1 临床资料

患者男性，57岁。因“右侧舌尖肿物20年+”入院。20余年前，患者右侧舌尖出现包块，初始大小不详，无疼痛不适，生长较慢，一直未予以处理，近2年来包块逐渐增大。近日舌尖磨损伴疼痛，无舌体麻木不适。平素体健，有长期吹口琴史。体格检查：无显著异常。专科检查：口腔卫生差，上下颌多个牙缺失，多个牙齲坏，牙列缺损，下颌可摘局部义齿修复，右侧舌尖见一外生性包块，约30mm×40mm，边界清晰，质地韧，无触痛感，舌体运动尚可(见图1A)。余无特殊。CT检查：右侧舌尖一椭圆形密度不均匀低密度影，大小约29.7mm×21.0mm(图1B)。术前讨论确定手术方式为全麻下行右侧舌部病变扩大切除术及舌成形术，术中完整切除病变送术后病理检查，以明确病变性质。静吸复合麻醉后，消毒铺巾，见舌尖一大小约30mm×40mm外生性肿物，以射频电刀于病变边界外0.5cm做切口，切开舌黏膜层，电刀锐性切割并探查，包块深部未见明显浸润性生长，肌层组织无明显病变。继续将肿物扩大切除至肌层，未见神经干穿过肿瘤实质，术后病理检查显示:肉眼观察“舌部肿物”为灰白色结节一枚，大小35mm×20mm×20mm，表面光滑，似覆包膜，切面灰白色、实性、质地中等；镜下观察，见Antoni A区细胞密集，细胞核呈椭圆形排列成束状、漩涡状，Antoni B区细胞稀少，排列疏松呈网状(图2A)；免疫组化：S-100(+)(图2B)，SSTR2、STAT6、CD34、DesminSMAβ-Catenin均(-)，Ki-67阳性率小于1%；病理诊断结果为，“舌部肿物神经鞘瘤”，免疫组化结果支持。患者术后创口愈合良好，舌体运动良好，舌感觉无明显异常。术后随访至半年，未见复发或转移。

图1 专科查体和辅助检查

图2 舌尖神经鞘瘤组织

2 讨 论

2.1神经鞘瘤的基本特征：神经鞘瘤是一种界限清楚、多单发的良性肿瘤，可起源于颅神经、周围神经、自主神经各部。在十二对脑神经中，神经鞘瘤的发生率从高到低为前庭神经、三叉神经和舌下神经。约25～45%神经鞘瘤发生于头颈部，仅1%发生于口腔内，且以舌部最易受累，其次是上腭、口底、颊黏膜、牙龈、唇以及前庭黏膜[1,2]。

以“tongue neurilemmoma”、 “lingual neurilemmoma”、“tongue schwannoma” 、“lingual schwannoma”于Pubmed网站“Case Report”栏目下搜索相关文献，排除发生于口底、口咽等部位后，仅保留发生于舌体组织的完整病例。总共纳入1959至2021年间相关病例66例，其中男32例，女34例，男女比例为1∶1.06，患者年龄最小7岁，最大77岁，平均年龄26.76±15.54岁，发病年龄主要集中于11～40岁(图3)。本文纳入的66例病例中，发生于舌尖者仅12%,8例(图4)。所有病例均接受手术治疗，已报告的随访资料中未见复发。回顾以上文献资料，可以发现，神经鞘瘤视其发生的部位、波及神经的性质，表现出不同的临床症状。通常表现为无痛性、生长缓慢的肿块，仅在少数累及感觉神经的病例中出现疼痛等症状，故常有患者病程长，就诊时间延缓，在已报告资料中，最长可达20年。而出现在舌根的病变可以表现出吞咽障碍、呼吸困难、声音改变、睡眠呼吸暂停等症状，也常作为患者就诊的主要原因。

图3 舌神经鞘瘤按年龄性别分布

图4 舌神经鞘瘤部位分布

2.2神经鞘瘤的发病原因：目前神经鞘瘤发生的具体机制尚未被完全阐明，但普遍的观点认为神经损伤和神经的异常修复过程可能是神经鞘瘤发生、发展的关键触发因素[3]。施万细胞是促进受损神经元修复和轴突再生的关键细胞[4]。一旦神经受损，将由局部上调的炎症介质募集而来的巨噬细胞、中性粒细胞和T淋巴细胞等免疫细胞与施万细胞共同完成髓鞘的清除。施万细胞通过自噬途径和受体介导的吞噬作用清除变性远端神经中的髓鞘后，自身的信号通路也被吞噬的髓鞘成分激活，从而进入“修复细胞”模式以完成正常的神经修复再生[5]。已有的研究表明，这一过程需要神经调节蛋白Ⅲ型和髓磷脂相关脂蛋白等关键蛋白的参与。神经调节蛋白Ⅲ型通过被施万细胞Erb2受体识别刺激其信号级联[6]，诱导施万细胞分化和髓鞘的形成。而髓磷脂相关脂蛋白则通过与巨噬细胞的Nogo受体结合促使巨噬细胞流出，从而终止神经再生过程中的炎症环境。正是由于施万细胞在神经损伤修复作用中的重要作用，研究者们对神经鞘瘤过程中施万细胞异常分化和过量增殖等现象背后的机制进行了进一步探索。最近有研究表明，Nf2肿瘤抑制基因的缺失、突变将会使施万细胞与轴突的相互作用减弱、分化为髓鞘形成细胞过程失效继而上调增殖通路，最终导致神经鞘瘤的形成[7]。然而我们可以发现，神经鞘瘤的形成过程中除施万细胞的功能异常外，巨噬细胞、T淋巴细胞等不同细胞之间的相互作用明显受到严格的调控。因此仅以施万细胞为中心的神经鞘瘤机制是不完善的。在本文提供的这个病例中，患者曾有长期吹口琴的经历，吹口琴导致的舌尖神经损伤和自身神经修复功能的异常可能是其舌尖发生神经鞘瘤的主要原因。

2.3神经鞘瘤的诊断依据:临床上通常以计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查结果作为确定肿瘤范围的主要影像学诊断依据。MRI更常作为神经鞘瘤的术前辅助检查手段，其在T1加权成像中表现为与肌肉相似的低信号，在T2加权成像中表现为高信号[8]。在临床实践中，我们可通过肿瘤与神经的位置关系初步判断其来源：当神经鞘瘤来自于较大的神经时，可见神经包绕于肿瘤外侧；当其来源于较小的神经时，由于舌部神经丰富，舌神经、舌下神经、舌咽神经等神经距离较近且较小，难以判断其与特定神经的关系。在组织病理学上，神经鞘瘤梭形细胞以两种不同的方式排列，称为Antoni A区和Antoni B区。Antoni A区富含施万细胞，细胞核排列成紧密的漩涡状、束状或栅栏状;细胞核之间的无定形基质的游离带称为Verocay小体;Antoni B区细胞稀少，排列混乱[9]。而Antoni A区与B区间的过渡区展现出极高的增殖指数，说明神经鞘瘤发展进程中Antoni A型组织可能转化为Antoni B型组织，因此两者的分布差异能一定程度上反应肿瘤的整体进程。分子生物学上，通常以免疫组织化学标志物S-100、Sox10及病理表现作为神经鞘瘤的诊断依据，但Sox10更具有特异性[8]。

2.4神经鞘瘤的鉴别诊断:神经鞘瘤常为单发，也可伴发于一些遗传性疾病，如神经纤维瘤病中的Ⅱ型神经纤维瘤病和多发神经鞘瘤综合征。Ⅱ型神经纤维瘤病具备与前庭神经鞘瘤相似的主要体征，还常伴发眼部异常、听力减退、脑膜瘤和神经胶质瘤等病变，是一种多发性肿瘤综合征。该病为常染色体显性遗传病,而神经鞘瘤不具备遗传特性。因此可通过询问患者家族史的方法鉴别神经鞘瘤与Ⅱ型神经纤维瘤病[7]。多发神经鞘瘤综合征与神经鞘瘤在组织学上接近，但从基因层面上表现出明显的异质性，且多发神经鞘瘤综合征具有更高的恶变几率，因此对其与神经鞘瘤进行鉴别至关重要。多发神经鞘瘤综合征通常伴有家族史，且存在两个及以上病理诊断为神经鞘瘤的包块，而神经鞘瘤常单独发生。此外，发生于舌部的神经鞘瘤，还常需与血管瘤、颗粒细胞瘤、舌鳞状细胞癌、淋巴管瘤等相鉴别。

2.5神经鞘瘤的治疗原则:神经鞘瘤对放射治疗不敏感，且生物学行为良好，在治疗方式的选择上，最常选择保留神经的手术切除。根据肿瘤的大小和位置，也可选择其他手术方式及手术途径，已有病例报道发生于舌根的神经鞘瘤通过CO2激光切除[10]，2020年也报导了首例经口咽入机器人手术切除舌根神经鞘瘤的病例[11]，该方式的应用使得经口入路难以获得充足手术空间的口腔内肿瘤提供了新的选择，避免了面颈部皮肤切口，对维护患者的美观，降低复发率具有重要意义。

本例患者肿物生长于舌尖，在解剖上易于接近，故手术途径选择经口入路。神经鞘瘤罕见复发及恶变，若出现复发，通常是手术切除不彻底所致，该例患者术野清晰，在分辨肿瘤界限上具有一定优势，但仍需注意术后随访。