急性心肌梗死合并糖尿病患者衰弱发生及影响因素

汪凤兰 董伟芹 杨琨 朱金扬 刘晓雯 张小丽 邢凤梅 段志光

(1华北理工大学护理与康复学院，河北 唐山 063000；2山西医科大学护理学院)

急性心肌梗死(AMI)是指由于持久严重的心肌缺血所致的心肌坏死，具有起病快、病情严重等特点〔1〕。糖尿病(DM)作为冠心病的独立预后因子已被临床证实，AMI合并DM具有发病率高、致残率高、并发症多等特点，严重影响患者的预后及威胁生命安全〔2〕。衰弱是指能够增加不良健康后果的危险的身体状态〔3〕。由于疾病的进展和年龄的增加，AMI合并DM患者多个器官及系统功能逐渐受损，更容易出现衰弱状况。本研究调查AMI合并DM患者衰弱的发生情况并分析影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年2～5月于华北理工大学附属医院心内科、老年科住院的AMI合并DM的患者为研究对象。入选标准：①年龄≥50岁；②符合欧洲心脏学会(ESC)和美国心脏病学院 2001 年联合修订推荐的AMI诊断标准；③符合2003年美国糖尿病的诊断标准；④意识清楚，自愿参与本次调查，能够正常沟通交流者。

1.2调查工具 ①自行设计的一般资料调查表：包括年龄、性别、体重、身高、教育程度、婚姻、家庭人均月收入、饮食习惯等。②衰弱评估：采用加拿大健康与老化研究(CSHA)7分制临床衰弱量表(CFS)〔4〕，该量表是基于患者的疾病状态、日常生活能力(ADL)及运用工具的ADL(IADL)的判断，将患者的衰弱状况由轻到重分为7个级别，依次为非常健康(1分)、健康(2分)、健康但伴有需要治疗的疾病(3分)、亚健康(4分)、轻度衰弱(5分)、中度衰弱(6分)、重度衰弱(7分)。采用Kate法评定ADL，Lawton法评定IADL。③睡眠状况评估：采用阿森斯失眠量表(AIS)〔5〕，AIS是基于国际疾病分类(ICD)-10失眠诊断标准设计的自评量表。该量表由8个条目组成，每个条目0～3分，总分小于4分属无睡眠障碍，4～6分属可疑失眠，6分以上属失眠。④焦虑、抑郁评估：采用医院焦虑抑郁量表评定〔6〕，该量表由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑；焦虑与抑郁两个分量表采用8分作为临界值，小于8分为无症状，8分及以上为焦虑或抑郁阳性，该量表有较好的信度与效度。⑤躯体疼痛：采用简明健康调查量表(SF)-36〔7〕中躯体疼痛维度内容及评分标准，得分越高表示疼痛程度越轻。

1.3调查方法 对所有调查人员进行统一培训，采用一对一调查的方式收集资料，资料收集的时间是患者病情稳定后，愿意配合调查时进行。问卷由研究对象当场自行填写，如因疾病或文盲不方便填写者，由调查者逐条询问并记录，当场收回。共发放问卷360份，回收有效问卷346份，有效回收率96%。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行方差分析、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1AMI合并DM患者衰弱发生情况 非衰弱者162例(46.8%)，轻度衰弱者102例(29.5%)，中度衰弱者46例(13.3%)，重度衰弱者36例(10.4%)。

2.2影响AMI合并DM患者衰弱的单因素分析 年龄、性别、家庭人均月收入、婚姻、抽烟饮酒情况、睡眠障碍、营养风险、抑郁、焦虑、躯体疼痛是 AMI 合并 DM 患者衰弱的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 AMI合并DM患者衰弱的影响因素〔n(%)〕

2.3影响AMI合并DM患者衰弱的多因素分析 将衰弱分为非衰弱组和衰弱组作为应变量，以单因素分析中有统计学意义的变量(年龄、性别、家庭收入、婚姻、抽烟饮酒情况、睡眠障碍、营养风险、抑郁、焦虑、躯体疼痛)作为自变量纳入回归方程进行Logistic 回归分析，最终有统计学意义的变量为抑郁、营养风险、年龄、抽烟饮酒，得到的回归模型有统计学意义 (χ2=81.122，P=0.000)；拟合优度检验显示模型拟合效果良好(χ2=3.643，P=0.888)，见表2。

续表2 AMI合并DM患者衰弱影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

衰弱是一种多维度的老年综合征，涉及多系统生理和认知储备功能下降，会导致严重的不良预后如再入院率及死亡率增加，严重影响着老年人的健康状况及功能完整性〔4〕。奚兴等〔8〕调查发现，社区老人衰弱的发生率为11.1%，本研究发现，住院的中老年AMI合并DM患者衰弱的发生率为53.2%，其中重度衰弱的发生率为10.4%，高于Afilalo等〔9〕的研究结果，罹患心血管疾病的老年人衰弱综合征发生率为 25%～50%，可能与本次研究对象为AMI合并DM，病情较复杂有关。

衰弱作为一种与年龄相关的老年综合征，高龄老人衰弱的发生率自然较高，这与相关研究结果一致〔8，9〕。本研究中，大于75岁的AMI合并DM老年患者衰弱的发生风险约为60岁以下低龄患者的4倍，且高龄患者多表现为重度衰弱。提示今后老年服务工作的方向应将关口前移，也即重视疾病的早期预防，减少高龄和疾病共存的状况，延缓老年人衰弱进程，真正实现健康老龄化。

关于老年人衰弱与抑郁的作用方式和因果关系，目前尚无定论。有研究显示消极的情绪状态如抑郁、社会孤独等增加衰弱的风险和社会失能〔10〕；有研究表示衰弱增加了老年人抑郁症状的发生风险〔8〕；也有研究从细胞分子的水平揭示老年人衰弱与抑郁可能存在相关的病理基础，如都存在炎性细胞因子水平升高〔11〕。本研究发现抑郁的AMI合并DM老年患者衰弱的发生风险是没有抑郁者的2.3倍。老年抑郁症是衰弱的高危因素，但由于受生物医学模式的影响，对于老化常常较多关注的是老年人躯体功能衰退和疾病诊断而忽略其心理状态，导致老年人抑郁症在早期不易被诊断。60%的抑郁症状患者是可以逆转的〔12〕，因此，家庭及医务人员应该积极关注老年人心理及情绪变化，做到早识别、早干预、早治疗老年人抑郁症，防止和减缓老年人衰弱的发生。

营养风险是指现有的或潜在的与营养有关的因素导致的患者疾病或术后可能出现的对其临床结局和预后有威胁的风险〔13〕。DM患者因血糖代谢异常及饮食控制的原因，其营养不良及营养风险的发生远高于非DM患者〔14〕。而较低的血清白蛋白水平是AMI患者预后不良的重要预测因子之一〔15〕。本研究显示，存在营养风险的AMI合并DM患者发生衰弱的风险是无营养风险患者的近4倍，因此建议针对AMI合并DM患者，在治疗原发性疾病的同时，注意及时评估患者的营养状况，采取合理的营养治疗，以维护其脏器、组织的免疫功能，增强患者的体质量，减少衰弱的发生。

抽烟及过量饮酒作为公认的不健康生活方式，是诸多慢性病发生发展的主要危险因素〔16〕。本研究发现，抽烟饮酒的AMI合并DM患者衰弱发生风险要高于不抽烟不饮酒者(P<0.05)，究其原因，一方面可能与长期抽烟饮酒对患者身体功能产生损害有关，另一方面也可能与患者在住院期间，不能如居家生活那样继续抽烟饮酒，致使患者心理上难以接受。基于此，作为医护人员应深入了解患者的心理状态，及时做好心理疏导。虽然都知道抽烟饮酒不利于健康，但有些老年人已经将抽烟饮酒作为自己生活习惯或爱好的一部分，因为疾病或住院不能继续这种所谓的“爱好”，会让患者感觉不到生活的希望，加重患病期的心理负担。也有研究显示，吸烟行为本身会增加患抑郁症的风险〔17〕。所以，无论生理方面还是心理方面，抽烟、饮酒均会增加AMI合并DM患者发生衰弱的风险。