心理弹性在心力衰竭患者症状群与生活质量关系中的作用

王立春 孙陈铃 徐红 王荣杰 朱莉 王秋晨 王晓翠 倪晓苏

(泰州市人民医院心内科，江苏 泰州 225300)

心力衰竭(心衰)是各类心脏病的终末阶段〔1〕，可导致患者频繁辗转于医院与社区之间，且有较高的病死率，极大增加了患者痛苦及经济负担〔2〕。目前，医疗技术的不断进步使得各类心脏病患者的生存期得以延长，随之而来的是心衰患病率的不断上升。据相关数据统计，我国心衰患者总数高达450万〔3〕，占同期因心血管疾病住院的20%〔4〕，且住院的病死率达4.1%〔5〕，严重影响生命健康。症状群是指2个或2个以上同时发生且相互关联的症状组成的群〔6〕。心衰患者损伤后的心肌影响心脏泵血，心肌重构和纤维化会使各组织器官功能不足，最终患者会出现呼吸困难、乏力等症状〔1〕，而这些症状往往同时存在，且相互作用〔7，8〕。有研究显示，从症状群管理角度关注心衰患者能够更好改善患者预后，提高生活质量〔9〕。但生活质量的高低并不仅取决于症状，还与患者的社会心理因素有关〔10〕。心衰治疗的目的是减轻患者症状，提高其生活质量。临床药物治疗可以减轻/消除患者的部分症状，但无法做到全部症状的永久消除。因此，在积极药物治疗的同时，还需要关注患者的社会心理。但心衰患者症状群的研究中社会心理因素还未被完全重视。心理弹性是指在面对内外压力时所激发，能够利用各种资源来进行积极调试的过程〔11〕。有研究显示，患者心理弹性水平的高低可以直接影响心衰患者的生活质量〔12〕，在单个症状与生活质量之间可以起到很好的调节作用〔13〕。心理弹性在症状群与生活质量间的中介效应尚无研究，本研究旨在通过对心衰患者症状群和生活质量的现状分析，从心理弹性角度探讨症状群与生活质量间的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法选取2019年5至2020年5月在泰州市人民医院心内科住院治疗的慢性心衰患者纳入研究对象214例，其中男131例(61.21%)，平均年龄62.13(12.64)岁；文化程度：小学及以下156例(72.90%)，初中/高中/中专46例(21.50%)，大专及以上12例(5.61%)；医疗保险：新农合117例(54.67%)，职工/居民医保97例(45.33%)；吸烟史：从不吸烟100例(46.73%)，已戒烟91例(42.52%)，吸烟23例(10.75%)；心功能分级：Ⅱ级57例(26.64%)，Ⅲ级75例(35.05%)，Ⅳ级82例(38.32%)；心衰病程4.2(1.24)年；左室射血分数(LVEF) 40.67%(13.26%)；N末端B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)3 080.7(876.33)pg/ml。纳入标准：①依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》〔14〕确诊为慢性心衰，纽约心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级者；②年龄≥48岁；③意识清醒，表达能力正常，能够完成问卷调研者。排除标准：①合并有精神疾病者；②合并有其他重大躯体疾病者；③慢性心衰急性发作者；④慢性心衰首次发作者；⑤不能够配合本研究者。

1.2社会人口学及临床特征 主要包括性别、年龄、文化程度、医疗费支付情况、吸烟史、饮酒史、纽约心功能分级、心衰的病程、LVEF、NT-ProBNP。

1.3心衰患者症状评估量表 采用Memorial心衰症状评估量表(MSAS-HF)评估心衰患者症状。该量表是Zambroski 等〔15〕根据Memorial肿瘤症状评估量表(MSAS)修订而来，共有32个条目，分为生理症状、心理症状和心衰症状3个维度。中文版量表由郭金玉〔16〕引入，Cronbach α系数为0.807～0.946，内容效度为0.712，适合国内人群使用。

1.4心理弹性量表(CD-RISC) 该量表共包含25个条目，5个维度〔17〕。总分100分，分数越高，心理弹性水平越好。中文版量表具有较高的信效度，可用于临床患者〔18，19〕。

1.5明尼苏达生活质量量表(MLHFQ) 该量表包含21个条目，采用Likert 6级计分法，总分105分。得分越高，表明生活质量越差〔20〕。中文版由来燕渡等〔21〕修订，Cronbach α系数为0.881，具有良好信效度。

1.6资料收集方法 对本研究组成员进行统一培训，并于入院24 h内完成问卷填写。其中患者一般资料和临床症状通过与患者面对面交流获得；疾病相关的资料通过查阅病例获得，所有问卷当场回收。

1.7统计学方法 采用SPSS17.0软件进行Pearson相关分析、分层回归分析。

2 结 果

2.1心衰患者症状群分析 根据MSAS-HF量表，发生率排前八的症状分别是气短(82.34%)、乏力(72.76%)、睡眠困难(64.64%)、平躺呼吸困难(60.31%)、食欲缺乏(58.82%)、夜间睡眠憋醒(56.12%)、心悸(54.46%)、咳嗽(51.76%)；症状严重程度得分较高的有气短(3.14±0.61)分、乏力(2.96±0.67)分、睡眠困难(2.81±0.52)分、夜间睡眠憋醒(2.76±0.64)分、咳嗽(2.69±0.59)分、腹胀(2.60±0.51)分、食欲缺乏(2.58±0.64)分；采用主成分分析法对发生率≥30%的症状提取症状群。KMO=0.765，Bartlett球型检验P<0.01，适合做因子分析。以各症状的成分载荷≥0.45选取因子，如果同一个症状在不同因子中的成分载荷均≥0.45，则以最大成分载荷确定归属。本研究最终提取5个因子，分别为因子1疲劳症状群(疲乏、睡眠困难、易困)、因子2呼吸困难症状群(气短、平躺呼吸困难、夜间憋醒)、因子3缺血症状群(心悸、头晕、胸痛)、因子4淤血症状群(食欲缺乏、咳嗽、腹胀、水肿)、因子5负性情绪症状群(易激惹、紧张、忧虑、哀伤感)，见表1。

2.2心衰患者心理弹性和生活质量得分 心衰患者生活质量总分为(68.65±18.26)分，其中躯体维度(27.81±7.82)分，情绪维度(18.26±4.05)分，其他维度(15.07±3.18)分；心衰患者心理弹性量表总分为(56.84±6.46)分。

2.3心理弹性在心衰患者症状群与生活质量间的作用 心理弹性量表得分与生活质量得分呈负相关(r=-0.76，P<0.001)；与疲劳症状群(r=-0.65，P=0.016)、淤血症状群(r=-0.58，P=0.024)及负性情绪症状群(r=-0.84，P<0.001)呈负相关。

分层回归分析结果显示，心理弹性与症状群交互项的系数为β=-0.197，差异有统计学意义(P<0.01)，提示心理弹性在心衰患者症状群与生活质量中具有调节作用，见表2。

表1 心衰患者症状成分载荷矩阵(r值)

表2 心理弹性在心衰患者症状群与生活质量间的作用(r值)

3 讨 论

本研究结果显示患者入院时发生率较高且严重程度较重的症状分别是气短、乏力和睡眠困难，与Alpert等〔22〕和胡议尹〔23〕的研究结果一致。一项对亚洲、欧洲和美国720例心衰患者的研究发现，心衰患者最主要的两大症状群是躯体症状群和情绪症状群〔24〕。2017年的一篇系统评价同样证实了这一结果〔25〕。本研究通过因子分析同样提取了上述两个症状群，且将躯体症状群进一步细化分为疲劳症状群、呼吸困难症状群、缺血症状群和淤血症状群；与宣凡馨〔26〕的疲倦症状群(没劲/没精神、出汗、睡眠困难、口干、气短、平躺时呼吸困难、心悸)、鄢晓丽〔27〕的呼吸困难症状群(平躺时呼吸困难、夜间睡眠憋醒)、衣艳凤等〔28〕的缺血症状群(头晕、胸痛、心悸)和王泽泉〔29〕的淤血症状群(心悸、气短、上下肢水肿)组成相似但又不完全相同。分析原因，可能与采用的评估工具和统计学方法的不同有关。尽管心衰患者症状群的研究结果存在些差异，但基本结果一致，即心衰患者存在较为严重的躯体症状和情绪症状。因此，在临床工作中需要关注患者的这种症状，尤其是情绪方面的症状，做好管理和疏导。

本研究结果显示心衰患者的生活质量水平较低，与王宁等〔30〕和王芳〔31〕的研究结果相近。本研究中生活质量量表得分高于李婷〔12〕研究的(58.01±21.55)分，提示在本研究的样本人群中，患者的生活质量有待被重视；相应的干预措施，如延续性护理措施〔32〕等有待被推广。本研究还显示心衰患者的心理弹性与李婷〔12〕研究的(57.55±8.53)分相近，明显低于我国社区人群的(65.40±13.90)分〔33〕，提示心衰患者面对疾病时的适应性较低，不能够采取积极有效的方法来解决疾病带来的困扰。本研究结果显示心衰症状群可以严重影响患者的生活质量，而心理弹性在症状群与生活质量间起调节作用。当患者心理弹性高时，心衰症状群对其生活质量的影响较小。Bauer等〔34〕研究发现，心理弹性在慢性疼痛和抑郁之间起调节作用。在对癌症患者的研究发现，心理弹性可以对其生活质量产生积极影响〔35〕。Rutter等〔36〕研究指出，心理弹性大的患者往往具有较高的自我效能，而较高的自我效能有助于降低心理负担，同时也能够顺应不断变化的环境从而灵活的改变自身心理和生理反应〔37，38〕。由此可见，心理弹性是内在保护因素，对其干预可以缓解因心衰症状所导致的生活质量下降。鉴于此，在今后临床工作中正视心理弹性的积极作用，从个人、家庭及社会多方面开展干预性研究，从而提高患者的心理弹性水平。

综上，心衰患者的生活质量水平较差，患者长期受到疲劳症状群、呼吸困难症状群、缺血症状群、淤血症状群和负性情绪症状群的困扰；鉴于心理弹性在症状群与生活质量间的调节作用，今后的临床工作中，在积极给予药物治疗的同时可以转变思维，以心理弹性为中介，从个人、家庭及社会多方面开展干预性研究来改善患者的心理弹性水平从而提高其生活质量。