肌肉松弛药合理应用快捷指南

欧阳葆怡（执笔） 杭燕南（执笔） 吴新民 叶铁虎 庄心良 闻大翔 俞卫锋 徐世元王俊科 连庆泉 郭曲练 王焱林 刘斌

1 使用肌松药目的

（1）为气管插管提供肌松条件；

（2） 满足各类手术、诊断、治疗对肌松要求；

（3） 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起肌肉强直；

（4） 消除自主呼吸与机槭通气对抗。

2 肌松药合理选择

2.1 置入喉罩或气管插管

（1）选用起效快肌松药；

（2）应用琥珀胆碱时应权衡其可能产生的不良反应；

（3）置入喉罩时常用非去极化肌松药剂量为l～2倍ED95；

（4）气管插管时常用非去极化肌松药剂量为2～3倍ED95；

（5）常用肌松药ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量）及插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。

2.2 维持期

（1）根据肌松药特性、患者年龄和重要脏器功能、药物相互作用及手术不同阶段对肌松要求决定追加肌松药的时间和剂量；

（2）手术期间多选用中、短时效肌松药；

（3）术中最常用间断静注肌松药维持不同肌松深度满足不同阶段手术要求；

（4）持续输注或靶控输注肌松药尚有争议；（5）麻醉维持期不主张使用琥珀胆碱；（6）常用非去极化肌松药追加剂量见表2。

2.3 ICU

（1） 给予镇静药、镇痛药和调整呼吸机通气模式与参数后仍有自主呼吸与机械通气不同步时才考虑使用肌松药；

（2）给予镇静药后可使用肌松药治疗破伤风或癫痫持续状态等痉挛性疾病；

（3）需要时主张小剂量间断静注肌松药；

（4）给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压和减少气压伤；

（5）长期使用肌松药可产生耐药性和引起肌肉萎缩及肌肉溶解等严重肌肉病变。

3 肌松药相互作用

3.1 去极化肌松药与非去极化肌松药相互作用

（1）小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱引起的肌颤及术后肌痛；

（2）非去极化肌松药可削弱琥珀胆碱的肌松效应，延缓起效时间，缩短恢复时间；

（3）小剂量非去极化肌松药作前处理时琥珀胆碱剂量需增加70%，预注间隔时间3 min；

（4）手术近结束，非去极化肌松药作用减弱但手术需要满意肌松时，应继续用小剂量同种非去极化肌松药，不主张使用琥珀胆碱。

3.2 非去极化肌松药先后使用时相互作用

（1）预注法是先静注1/10插管剂量非去极化肌松药后2～4 min再静注9/10插管剂量肌松药，可使起效时间显著缩短；

（2）使用中、长时效肌松药后给予另一肌松药，先使用肌松药3～5个半衰期后才显现后使用肌松药时效。

3.3 应注意其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响

（1）协同肌松药效应的药物及病变

卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、局麻药、速尿、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂；酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力等。

（2）拮抗肌松药效应的药物及病变

卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱；碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤等。

4 特殊患者肌松药的选择

4.1 剖宫产孕妇

（1）肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障；

（2）择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸影响；

（3）建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。

4.2 肝、肾功能衰竭患者

（1）肝、肾功能障碍时肌松药起效时间延长，初始剂量需增加；

（2）维库溴铵、罗库溴铵和琥珀胆碱清除半衰期明显延长，应延长给药间隔时间；

（3）术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应接近正常；

（4）肝、肾功能衰竭存在严重内环境紊乱会影响阿曲库铵和顺阿曲库铵的Hofmann消除。

4.3 神经肌肉疾病患者

（1）脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者禁用琥珀胆碱；

（2）重症肌无力患者的非去极化肌松药剂量应减少至正常人的1/10～1/2；

（3）术后确定无肌松药残留作用和通气功能适当后方可停止辅助通气，拔出气管内导管；

（4）强直性肌营养不良患者应严密监测肌松药效应使用中、短时效非去极化肌松药。

5 肌松药残留作用防治

5.1 肌松药残留作用

5.1.1 肌松药残留作用危害

（1）呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症；

（2） 咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返流误吸风险；

（3）咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，易引起术后肺部并发症；

（4）颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。

5.1.2 肌松药作用残留原因

（1）未针对患者病情特点合理选用和使用肌松药；

（2）使用长时效肌松药或多次应用肌松药；

（3）未能正确判断肌松药作用持续时间及没有使用肌松药拮抗药；

（4）老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长；

（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调；

（6）同时给予与肌松药有协同作用药物；

（7）肝、肾功能受损；

（8）神经肌肉疾病。

5.1.3 肌松药残留作用评估

（1）肌松监测仪：观测刺激尺神经时拇内收肌颤搐反应，如TOFR<0.9 提示存在肌松药作用残留。

（2）临床体征：具有下述体征表明不存在肌松药残留作用。

① 清醒、呛咳和吞咽反射恢复；

② 头能持续抬离枕头5 s以上；

③ 呼吸频率10～20 bpm；

④ 最大吸气压 ≤-50 cmH2O；

⑤ PaCO2≤45 mmHg。

5.1.4 肌松药作用残留预防

（1）根据患者病情和手术需要合理选择和使用肌松药；

（2）改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡；

（3）术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退者应进行肌松药残留作用拮抗；

（4）拔除气管内导管后应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态至少30 min。

5.2 肌松药残留作用拮抗

5.2.1 琥珀胆碱肌松残留阻滞作用的拮抗

（1）无特异性拮抗药；

（2）自主呼吸恢复延迟时应进行辅助呼吸或控制通气，纠正酸碱紊乱和低血钾，给予钙剂和利尿剂；

（3）胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆。

5.2.2 非去极化肌松药残留作用拮抗

（1）非去极化肌松药的拮抗药是胆碱酯酶抑制剂新斯的明；

（2）拮抗药给药时机：TOF计数出现2个反应或开始有自主呼吸时；

（3）剂量：新斯的明0.04～0.07 mg/kg静注，总量不能超过5 mg；

（4）新斯的明不能超过最大剂量；

（5）拮抗效果不满意者应继续进行有效人工通气；

（6）同一注射器给予阿托品需根据患者心率调整剂量，一般为新斯的明剂量半量。

5.2.3 拮抗药使用注意事项

（1）下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等。

（2）下列情况禁用或慎用阿托品：婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心脏疾病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄；返流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等。

（3）酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄或同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明拮抗肌松药残留作用的效果不理想。

（4）婴幼儿用胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松药作用的效果比成人好。

（5）胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留作用，肌力恢复后发生再箭毒化几率比拮抗中、短时效肌松药多。

（6）凡禁用拮抗药者须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意。

6 肌力监测

6.1 应重视神经肌肉传导功能监测的患者

（1）术中多次给予大剂量非去极化肌松药；

（2）肝、肾疾患及重症肌无力；

（3）神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术；

（4）需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡；

（5）手术结束无法确定肌松药作用已完全消退。

6.2 神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式

（1）临床常用加速度测定仪了解肌松药作用起效、维持和消退情况；

（2）刺激模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后计数和双短强直刺激；

（3）强直刺激后计数主要监测阻滞深度；

（4）四个成串刺激和双短强直刺激主要监测是否存在肌松药残留作用；

7 肌松药不良反应的防治

7.1 琥珀胆碱的主要不良反应防治

（1）静脉给予阿托品可预防出现窦性心动过缓或室性逸搏；

（2）婴幼儿不主张使用琥珀胆碱；

（3）预先给予小剂量非去极化肌松药可减弱琥珀胆碱引起的肌颤；

（4）下列患者禁用琥珀胆碱：高钾血症及烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤、闭角型青光眼和颅内压升高、恶性高热家族史或易感者。

7.2 非去极化肌松药常见不良反应防治

（1）阿曲库铵和米库氯铵诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静注；

（2） 对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。

8 肌松药临床应用的注意事项

（1）严格掌握肌松药临床应用适应证和禁忌证；

（2）应用肌松药前必须准备人工呼吸设备和维持气道通畅的能力；

（3）术毕必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退和呼吸功能恢复正常；

（4）术毕肌松药作用未完全消退者应进行肌松药残留作用拮抗；

（5）对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药；

（6）困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》。

附件

表1 常用肌松药的ED95（mg/kg）

表2 常用肌松药剂量和时效