2010~2011年中国老年患者麻醉及管理进展

王天龙

首都医科大学宣武医院麻醉科

在过去50年，世界老年人口数量增长了3倍。中国2000年的老年人口数量为1.27亿，而且以每年1000万的数量在快速增长，预计在2020年达到2.48亿，2050年达到4.3亿。老年人口数量的不断快速增长，导致需要手术的老年患者数量不断增加。这种趋势，使得在外科术种以及术式与成年人并无太多差异的情况下，麻醉医生所实施的麻醉，既要面对由于老龄所导致的脏器功能衰退以及由于更多并存疾病导致有限脏器储备功能的进一步削减，又要面对术前并存疾病的多重药物治疗与麻醉药物效应的相互作用带来的麻醉挑战。

1 老年患者的术前评估

年龄超过70岁的老年患者，超过50%的患者至少会合并1种衰弱性疾患，30%会合并2种或更多种疾患。这一特征被称为多重病理学（poly pathology），其医学状况比所有疾病的单一总和更要复杂。并存疾病的增加，使得入院前患者的用药种类显著增加，年龄在65～80岁之间的患者，每天平均用药达3.9种，年龄超过80岁每天平均用药达4.4种。这类患者中，30%的住院治疗与药物的不良反应有关[1]。

在术前伴发的疾病中，70岁以上的高血压患者高达45%～50%，是老年患者最常见的疾病，其次为冠心病（CAD），占到35%，其他常见疾患为糖尿病（12～15%）以及慢性阻塞性肺部疾患（COPD，9%）。

老年患者遭遇的围术期风险增加主要与以下三种因素有关：

（1）进行性功能衰退以及在功能受到损害或者需求增加时能够代偿的储备功能出现减退（功能性失能速度加快，需要较长时间才能恢复至术前水平）。

（2）相关疾病（如肺或肾）与伴随的基础脏器功能衰退相叠加，应激状态下神经体液反应会发生改变。

（3）患者遭遇药物、麻醉以及外科创伤后，意外不良反应的发生率增加（转归难于预测）。

对于老年患者的术前评估分为全身体能状态的综合评估，心脏、肺脏、脑功能以及肾脏等脏器功能的特异性评估以及手术风险。

全身体能状态的综合评估包括麻醉医生常用的ASA分级、MET（metabolic equiverlent）分级以及BADL（basic of daily life）和IADL（instrumental activities of daily life）。术前患者ASA分级状态与患者围术期的死亡率相关，ASA分级在III~V级之间围术期死亡率分别为1.82%～4.30%，7.80%～23.0%和9.40%～50.7%。老年患者伴随的并存疾病使多数患者的术前ASA分级处于III级以上。英国在1999～2004年进行的高危手术人群分析表明，期间进行的513 924例高危手术患者的平均年龄达到75岁（63～83岁），围术期死亡率达12.3%。但是由于ASA分级缺乏个体化以及麻醉医师认识的偏差，很难准确评估其基本功能状态。运动能力（exercise capacity）采用代谢当量（METs）表达，术前运动能力＜4 METs，即术前仅能爬2层楼梯，意味围术期的住院死亡率将显著增加，其RR可达6.8。另外，老年患者术前功能状态也与外科术后的并发症相关，此项功能状态可通过BADL和IADL进行判定，表1列出判定的标准，以便术前评估患者的功能状态是处于完全依赖、中度依赖和独立，依赖程度越高，外科术后的并发症越高[2]。

表1 BADL和IADL

表2 Goldman风险指数与术后心脏并发症的风险

脏器功能的术前评估，以心脏功能的术前评估结果预测术后重大心脏并发症的评估方法最多。Goldman分级仍然被广泛采用，见表2 。

但是Goldman分级仅考虑病人术前的心脏功能，而未考虑其它重要脏器如大脑、肾脏、内分泌疾病如糖尿病以及外科手术风险。因此改良心脏风险指数（RCRI）被广泛使用，其术前RCRI术前状况与围术期重大心脏并发症密切相关（表3）。对于RCRI＞3的患者，进行术前干预，如服用beta-受体阻断剂、给予他丁类药物等治疗措施可以有效降低围术期心脏并发症。

手术风险按照手术类型对其风险进行分类（表4）。

老年患者术前合并的高危脑功能疾病或者医学状况是随着老龄化需要认真考虑的问题。术前合并的陈旧性脑梗塞、超过70%的颅脑血管狭窄病变、急性脑梗塞病史（＜1个月）、术前认知损害、急性颅内出血、控制不良的严重高血压等，均对麻醉管理带来严重挑战。不断增加的证据表明，在上述高危状况并存而且高龄存在的情况下，围术期累积的长时低血压、长时间过度通气、急性贫血以及高危风险手术均易造成大脑氧供下降，诱发缺氧性脑损害，或者远隔器官内脏缺血诱发的炎性反应造成脑损害。缺氧与炎性反应可以相互转化，而导致围术期脑部损害。POCD为老年患者术后常见的并发症，它不但影响住院花费、增加住院时间，而且严重影响其生活质量，使病人正常回归家庭与社会的能力受损，加重社会资源的消耗。以下列出老年患者POCD的高危因素（表5）[3]。

表3 改良心脏风险指数（RCRI）

表4 非心脏手术的心脏风险分级

术后肺部并发（PPCs）症比心脏并发症更加常见。已经报道的PPCs的危险因素包括COPD，年龄超过65岁，NYHA分级II级以上，阻塞性呼吸睡眠暂停综合征，营养不良，脐上手术，全身麻醉，手术时间以及急诊手术。McAlister在1 055例患者的研究表明，有4项指标与术后PPCs并发症独立相关（表6）。对于术前合并高危PPCs的患者，术前治疗（如咳嗽）以及能够满足外科要求的区域以及外周神经阻滞麻醉、上腹部以上部位术后有效镇痛、术中肺保护策略等措施，对于降低术后PPCs的发生有益[4]。

表5 老年患者POCD高危因素

表6 术前与术后PPCs发生独立相关的参数

老年患者由于血容量减小、肌肉萎缩以及脂肪增多，同时并存的低蛋白血症以及肾脏疾患导致经肾排泌的药物受限等，使得围术期药物的药代学与药动学均会受到影响。术前由于并存疾病而使用的多种药物可能对围术期用药造成影响，使得围术期药物作用判断更加困难，因此对于给予的镇静药物、肌肉松弛药物加强术中监测十分必要。术前因为放置血管内裸支架或者药物洗脱支架常需服用阿司匹林和氯砒格雷，围术期是否停用或者保留阿司匹林应遵循相应指南，以避免严重出血造成严重外科并发症拟或支架内广泛血栓形成导致严重心脏并发症发生。

2 老年患者麻醉监测选择与术后并发症预防

针对老年患者，麻醉监测应在如下方面加以强化。

2.1 加强术中体温监测与保温

老年患者体温补偿能力严重衰退，麻醉以及外科造成的热能丧失，更易造成术中低体温的发生。低温可能造成老年患者麻醉苏醒延迟、免疫力下降导致术后伤口感染、肿瘤复发、术后寒战造成全身氧供需失衡以及凝血功能损害致失血量增加等不良反应。因此，常规体温监测、预防性保持体温措施，如保温毯、热风机以及加温液体等，对于维持术中体温至关重要。

2.2 强化麻醉镇静深度以及肌肉松弛程度监测

老年患者对于镇静药物十分敏感，个体间差异明显，强化镇静深度监测对于防范麻醉过深以及术中知晓十分关键。肝肾功能衰退使得机体对于肌松药物的代谢形成显著影响，加强监测因为肌松残余导致的呼吸并发症十分必要。

2.3 针对高危心功能强调微创心功能早期预警监测

老年患者术前伴发高危心功能，借助动脉压力波形连续心输出量监测（APCO）以及经食道超声（TEE），对于心功能的早期异常进行早期预警监测与诊治对于预防术后严重心脏并发症十分重要。APCO连同中心静脉压，在全麻及机械通气下，可以完全实现对于心脏前负荷（SVV）、后负荷（SVRI）以及心脏收缩功能（SVI/CI）的实时监测。确保精确诊断与精确治疗，避免盲目性。

2.4 直接动脉血压监测对于老年高危患者成为必要选择

老年患者不论区域阻滞或者全身麻醉，循环更容易出现严重波动。实时动脉血压监测对于早期识别下降趋势，及时诊治十分关键。从而避免过长间隔的无创袖带血压监测，错过发现时机，而可能导致不可逆转的严重并发症发生。针对高危脑功能，强化无创近红外光谱脑氧饱和度监测

老年患者并存的术前高危脑功能因素以及术中影响脑功能的高危事件，强调脑氧供需平衡监测如SctO2/rSO2等，对于防止术中脑部低灌注引起的脑部并发症十分重要。

2.5 对于区域麻醉应强化呼吸抑制的早期预警监测（经鼻呼气末二氧化碳分压监测）

3 老年患者的麻醉方法选择与麻醉管理

针对患者术前评估结果，选择与术前脏器功能以及全身状态相匹配的麻醉方式，对于降低麻醉并发症十分关键。如术前因骨折合并坠积性肺炎接受半髋关节置换术的患者，选择外周神经阻滞或者椎管内麻醉相较全身麻醉，能够降低PPCs的发生。

老年患者由于固有心率降低、动静脉血管硬化伴随静脉自主调节功能损害、心脏舒张功能减退和/或收缩功能降低等，术中单纯依赖液体维持循环稳定存在困难，过多液体输注加重术后心肺并发症发生，因此在维持术中液体平衡状态下需要给予血管活性药物，特别是alpha-受体激动剂，如苯肾上腺素或者去甲肾上腺素。心肌舒张功能减退、固有心率下降以及窦房结细胞丧失和复极化速度减缓，术中对于意外事件的应激能力降低，极易发生失代偿状况；维持术中慢心率与适当血压对于优化心肌氧供需平衡、防止心律失常发生以及全身脏器氧供下降是需要遵循的原则。对于术前合并高危脑功能因素的患者，维持麻醉下血压在平静下基础血压水平对于防止脑部低灌注十分重要。合并术前高危肺功能患者，如果实施全身麻醉，合理的肺保护策略，如低潮气量，较长呼气相时间，适当PEEP给予对于肺功能有一定益处。

对于术前合并特异性心脏疾患，如肥厚性心肌病或者肥厚性梗阻性心肌病患者，术前充分了解其病生理学对于围术期管理至关重要。

老年患者术前多合并哮喘、气道高反应疾病以及多重食物、药物等过敏病史，在麻醉开始前，给予甲波尼龙或者氢化可的松对于防范严重过敏并发症具有优势。

4 术后镇痛方案个体化与术后转归

老年患者由于心肺功能衰退，可利用的储备功能十分有限，术后疼痛，特别是上腹部以上部位疼痛，极易造成呼吸并发症。阿片类药物为主的病人自控静脉内镇痛（PCIA）应适当复合弱阿片或者NSAIDs药物，可能对于降低阿片类药物的副作用有一定益处。病人自控硬膜外镇痛（PCEA）、病人自控外周神经阻滞（PCPNB）镇痛、椎旁神经阻滞镇痛、局部伤口连续局麻药物浸润镇痛等，可以避免阿片类药物镇痛的副作用，但术前伴发的疾病如糖尿病、神经系统病变等可能加剧神经并发症的发生，应在使用中加以分析，权衡利弊，选择使患者更多受益的个体化镇痛方法。老年腹部肠道外科手术，以局麻药为主的PCEA对于术后肠功能的恢复十分有益，应该加以重视。

[1] S.Deiner, J.H.Silverstein.Anesthesia for Geriatric Patients[J].Minivers Anesthesiology, 2011, 77: 180-189.

[2] G.Bettelli.Preoperative evaluation in geriatric patients: Comorbidity,functional status and pharmacological history[J].Minivers Anesthesiology,2011, 77: 1-2.

[3] Bakker EJ, Ravensbergen NJ, Poldermans D.Perioperative cardiac evaluation, monitoring, and risk reduction strategies in noncardiac surgery patients[J].Curr Opin Crit Care,2011, 17: 409–415.

[4] Adam D.Niesen, Adam K.Jacob, Lucyna E.Aho, et al.Perioperative Seizures in Patients with a History of a Seizure Disorder[J].Anesth Analg, 2010, 111: 729–735.