围术期过敏反应诊治的专家共识

吴新民（执笔） 薛张纲 王俊科 叶铁虎 赵晶

指某种物质触发的威胁生命的全身反应，多为突发和偶发，难于预测，病情变化迅速，重者死亡率为3%~6%。

引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等；女性发生率为男性的2~2.5倍。

1 临床症状

麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状。其临床表现分为4级。

I级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹；

II级，出现皮肤症状外；低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；

III级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛及胃肠功能紊乱；

IV级，心脏停搏。

其严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。

过敏反应患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、冠状血管痉挛，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。

过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放；类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。

2 诊断

出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。

麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。

2.1 组胺

过敏反应时血清组胺浓度显著增高（ > 9 nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为30~60 min，临床上难以常规检测。

2.2 类胰蛋白酶

出现过敏反应使α-肥大细胞溶解和β-肥大细胞激活后15分钟到1小时血中即达到峰值，其半衰期2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定之，如果其血中浓度超过24 g/ml或基础值3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。

2.3 特异性IgE抗体

能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。

2.4 皮肤试验

过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4～6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。

皮肤试验假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但对判定过敏原有较高价值。

3 治疗

3.1 立即停止给予可疑药物。

3.2 稳定循环

（1） 快速输注电解质溶液。

（2）及时静注小剂量肾上腺素，可静注30~50 g，5~10 min重复，必要时静注1~10 g/min。

必要时输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。

3.3 缓解支气管痉挛

（1）吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。

（2）吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。

（3）给予吸入麻醉药，加深麻醉。

（4）可静注氨茶碱5~6 mg/kg。

3.4 静注肾上腺皮质激素

立即静注琥珀酸氢化可的松1~2 mg/kg，可6 h后重复给予，24 h不超过300 mg。

3.5 抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁

过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续4~6 h，也有延续达24 h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，始终维持生命体征正常。患者痊愈后4~6周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。

附件一 过敏反应警示卡

附件二 常用麻醉药皮试液浓度

皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度

附件三 嗜碱性粒细胞活化试验

嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test，CAST）是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。CAST试验利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质。目前国内尚处于研究阶段。