麻醉手术期间液体治疗指南 （快捷）

吴新民 于布为 薛张纲 徐建国 岳云 叶铁虎 王俊科 黄文起（执笔）中华医学会麻醉学分会

1 概述

液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经数年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本中国麻醉行业指南。此指南并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。推荐应重视麻醉手术期间的液体治疗。

2 人体液体分布

人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和 血浆（PV）组成，并随年龄增加有一定变化，其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15%分布于动脉系统，85%分布于静脉系统。掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案。

3 监测方法

临床尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。术中出入量多的患者需常规监测CVP，并重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化。

3.1 无创循环监测指标

（1）心率（HR）

麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。

（2）无创血压（NIBP）

血压监测通常采用无创袖带血压，低血容量的表现会出现低血压。

（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度

尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 ml /（kg.h）以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。

（4）灌注指数（PI）

灌注指数（PI）是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足。

（5）超声心动图 经食道超声（TEE）可有效评估心脏充盈的程度。

3.2 有创血流动力学监测指标

（1）中心静脉压（CVP）

是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测，必要时可进行液体负荷试验。在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化。

（2）有创动脉血压（IABP）

是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%，或收缩压下降≥5 mmHg，则高度提示血容量不足。

（3）肺动脉楔压（PAWP）

是反映左心功能和左心容量的有效指标。

（4）心室舒张末期容量（EDV）

是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量（SV）/ 射血分数（EF），左心EDV测定采用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管。

（5）FloTrac

是临床监测血容量的有效方法，采用每搏量随正压通气而变化的幅度预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。

3.3 相关实验室检测指标

（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸

pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。

（2）血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）

围术期尤其大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况。

（3）凝血功能

大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）和Sonoclot凝血和血小板功能分析。

4 术中液体治疗方案

4.1 麻醉手术期间液体需要量

（1）每日正常生理需要量；

（2）术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；

（3）麻醉手术期间的液体再分布；

（4）麻醉导致的血管扩张；

（5）术中失血失液量。

重视麻醉手术期间患者的液体需求量。应有针对性地进行液体治疗，达到维持有效血容量和确保氧转运量、凝血功能、水电解质、酸碱的平衡以及血糖正常范围。

4.2 术中液体治疗方案

4.2.1 每日正常生理需要量

麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送返病房。麻醉手术期间的生理需要量主要采用晶体溶液。人体的每日正常生理需要量见表1。

表1 人体每日生理需要量

4.2.2 术前累计缺失量

患者术前禁水禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，累计缺失量主要采用晶体溶液。此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8小时，体重70 kg的患者为例，液体的缺失量约为（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h＝880 ml，由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。

部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液，包括过度通气、发热、出汗等，也应视为术前液体丢失量。麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液，并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的含量。

4.2.3 麻醉手术期间的液体再分布

麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿，均须正确评估和对症处理。术中的液体再分布量采用晶体溶液进行补充。

4.2.4 麻醉导致的血管扩张

麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理。麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。达到相同的扩容效果，胶体液的用量明显少于晶体液。

4.2.5 术中失血量

手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。

（1）红细胞丢失及其处理

红细胞的主要作用是与氧结合，以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研究证实，手术患者在Hb100 g/L或Hct 0.30 以上时可安全耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症患者（心肌缺血、肺气肿等ASA Ⅲ-Ⅳ级），应维持Hb >100 g/L（100～120 g/L）。当患者的Hb<70 g/L（或Hct <0.21）时应及时补充浓缩红细胞。麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充量：浓缩红细胞补充量= （Hct实际观察值×55×体重）／0.60。

（2）凝血因子、血小板的丢失及处理

各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子。术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗，以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。据北美洲、欧洲的资料，体内仅需30%的正常凝血因子或5%～20%的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能，但国人尚无这方面的研究资料，还需根据临床症状和监测结果及时进行对症处理。

新鲜冰冻血浆（FFP）含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗适应证包括：①凝血因子缺乏的补充治疗；②华法令等抗凝药物的逆转替代治疗。每200～250 mlFFP可使成人增加约2%～3%的凝血因子，即如患者使用10～15 ml/kg的FFP，就可以维持30%的凝血因子。FFP也常用于纤维蛋白原缺乏的患者。FFP需加温至37℃再输注。

血小板明显缺少（≤ 50×109/L）和血小板功能异常时，应补充浓缩血小板。大量失血补充FFP后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加（7.5～10）×109/L。术中血小板浓度低于50×109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板。

冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原。一个单位FFP可分离出一个单位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含250 mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平。

（3）血容量补充

术中失血导致血容量减少，需要输注血液制品和晶体液和（或）胶体液，补充血容量不足。部分失血患者不需要给予血制品，依靠晶体液和（或）人工胶体液维持血容量。

5 术中液体治疗的相关问题

5.1 治疗液体的选择

可供选择的液体分为晶体液和胶体液。输液的成分将影响液体的分布，如5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内，而且术中血糖增加、高血糖以及对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 电解质溶液

电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1/5可留在血管内。

高张氯化钠溶液的Na+浓度在250～1 200 mmol范围内，使用量通常不能超过（7.5%）4 ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。

5.1.2 胶体溶液

重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用。胶体溶液主要适用于（1）有效血容量严重不足的患者；（2）麻醉期间需扩充血容量的患者。人工胶体主要有：明胶和羟乙基淀粉。

① 明胶

由牛胶原水解而制成。改良明胶具有扩容效能，血浆半衰期2～3小时。常用4%明胶，分为琥珀明胶和尿联明胶两种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小，应注意可能引起的过敏反应。

② 羟乙基淀粉

羟乙基淀粉由支链淀粉羟乙基化而制成，可有效扩容。平均分子量、取代级、C2/C6比这三项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效果及安全性。

5.2 重症患者和复杂手术的液体治疗

重症患者、复杂手术需根据患者病理生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以达到良好的组织灌注。重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关，术中输液不足导致有效循环血容量减少，组织器官灌注不足，器官功能受损，而过量输液则可引起组织水肿，损害患者的心、肺等脏器功能。液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。

休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗，应首先判定患者的病理生理特点，综合动态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗。

5.3 麻醉手术前建立满意的静脉通道

满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件。复杂手术术前须常规建立一至两条满意的外周静脉通道（14G或16G留置针），并应置入双腔或三腔中心静脉导管。

对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病例，应经皮深静脉置入12或14Fr导管，建立快速输液系统（RIS），其输液速度可达1 000～1 500 ml/min。快速输注的液体须加温，以避免术中低体温，同时还应预防空气栓塞。

5.4 大量输血（MBT）的处理

大量输血的定义为3小时内输入相当于全身血容量50%以上的血制品或每分钟输血＞150 ml，常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情况。大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子。大量输血导致凝血功能异常，低体温，电解质紊乱，严重枸橼酸中毒。大量输血时，应积极维持正常血容量，维持Hb>70 g/L，确保患者的组织氧供正常，并及时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀，注意补充Ca2+，维持正常的凝血机制。

5.5 麻醉手术期间的血液稀释

Hct 0.45～0.30时，组织氧供可以维持正常，而且血液的氧运输能力在Hct 0.30达到最高。

预计失血多的手术患者，根据患者术前Hct水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室温下保存，同时补充等容量的胶体液，使Hct降至0.30，待出血操作完成后，将所采集的患者血液再回输给患者，以减少异体血液的输注。

5.6 术中液体治疗的最终目标

术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官功能正常。满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常十分重要。