某院主要诊断编码正确率影响因素分析

李飞飞，屈小玲

1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院病案管理科，内蒙古包头 014010；2.湖北省宜昌市中心人民医院病案管理科，湖北宜昌 443000

2016 年6 月27 日医政医管局发布《病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）》对主要诊断填写原则进行说明，同时设置病案首页数据质量管理与控制指标“主要诊断选择正确率”。其定义为主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例，其意义为主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平[1]。2021 年1 月21 日医政医管局发布《病案管理质量控制指标（2021 年版）》设置病案管理数据质量管理与控制指标“主要诊断编码正确率”。其定义：单位时间内，病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例，并对其进行了说明：主要诊断填写正确是指主要诊断填写符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84 号）要求[2]。随着各医院对病案首页填写工作的高度重视，主要诊断正确率如何统计及如何提高引起大家的关注但又没有统一的评估方案，以抽样统计为主，为此对某院主要诊断编码正确率影响因素进行了分析。

1 资料与方法

查看该院2021 年7—9 月住院患者12 056 份病历中主要诊断填写情况，一级质控后主要诊断填写正确病案9 773 份，主要诊断填写错误2 283 份。主要诊断编码正确率为81.1%。

2 结果

经分析发现因临床医师填写错误，编码员分类错误283 份（表1），其中子宫平滑肌瘤疾病分类编码D25.9占比最高，为27.6%，其次为心力衰竭，疾病分类编码I50.9，占比26.1%，其他非毒性甲状腺肿疾病分类编码E04.9，占比8.8%；因临床医师填写正确，编码员分类错误77 份（表2），前十病种具体如下。其中胃溃疡疾病分类编码K25.9，占比9.1%，膀胱恶性肿瘤疾病分类编码C67.9，占比6.5%，十二指肠溃疡疾病分类编码K26.9，占比5.2%。

表1 临床医师填写错误、编码员分类错误情况

表2 临床医师填写正确、编码员分类错误情况

3 讨论

2021 年2 月20 日医政医管局发布《2021 年国家医疗质量安全改进目标》设置改进目标“提高病案首页主要诊断编码正确率”，其指出病案首页主要诊断填写正确，是指医师和病案管理人员按照规定，准确选择和规范填写住院病案首页中的主要诊断，并按照国家统一发布的疾病分类代码准确进行编码。提高病案首页主要诊断编码正确率，是提升病案首页质量的重要内容，对正确统计医疗机构及地区疾病谱、支撑DRGs 分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有非常重要的基础性支撑作用[3-4]。该次特别明确主要诊断编码正确，是指主要诊断应为符合主要诊断选择原则、疾病分类规则、DRG分组要求，可以真实准确反馈医疗质量安全水平及技术能力。该研究就某院主要诊断编码正确率影响因素进行分析，结果显示该院疾病分类人员对疾病分类轴心掌握不够熟练，疾病分类技能良莠不齐，缺乏主动探索意识。该院对病案首页主要诊断编码质控质量有待进一步提升。

3.1 原因分析

①编码员培训力度不够，疾病分类技能更新慢。该院2011 年开展病案管理规范化、信息化工作，并配备专业病案管理人员、疾病编码分类人员，但缺乏与时俱进的意识，未将病案管理人员及疾病分类人员的培训工作进行常态化管理，部分编码员缺乏主观能动性，只关注已掌握病种及参加培训后专家告知的注意事项，不能理论结合实际，灵活运用编码知识，未根据疾病分类规则深入分析该院病种。

②编码员与临床科室沟通不够，缺乏常态化沟通机制。编码员未主动及时地与临床医生进行有效的沟通，下科室直面临床医生进行细致的沟通力度不够，平时主要靠电话或微信与医师沟通，编码员不能深入了解医生临床诊断内涵，认识疾病的本质，导致编码错误[5]。

③电子病历逻辑校验功能待完善。对不能做主要诊断的疾病编码缺乏逻辑校验，需完善逻辑校验。

④编码工作质量低。病历及时归档率较低，导致编目工作月初及月末工作量大，导致编码工作质量下降。据了解该院患者72 h 归档率不足95%。

3.2 对策

①对疾病分类人员培训常态化。建立疾病分类团队，培养编码员扎实的疾病分类理论基础及较高的专科知识素养，强化临床医师书写规范，进行有效的双向沟通[6-8]。每年派2～3 人参加1 次疾病分类提高班；按季度外出或线上参加相关学习；增加疾病分类人员间的讨论，建议每月召开1 次讨论会等。对疾病分类质量监测分级管理，常规设置一级审核和二级审核，一级审核侧重疾病分类规则，二级审核侧重疾病分类规则及数据分析工具的问题反馈等，可建立PDCA 管理模式，通过发现问题、整改完善、检验分析、反馈改进等过程形成动态管理系统，提升该院疾病分类技能，重视编目审核工作[9-10]。

②建立疾病分类与临床医师常态化沟通机制。客观、直接的交流与沟通是提高编码员能力的重要环节，一旦发现病案缺陷影响编码时，要与医师及时沟通，不仅有助与把疾病诊断进行正确的分类归属，又可以提醒医师下次完善病案时需要注意的问题[11-13]。疾病分类人员加入病案质控小组，每月固定时间进行疾病分类专题反馈，可根据不同主题设定参加科室，全院共性问题统一培训，疾病分类人员需直接对接各科室质控医师，并将病案首页填写规范作为岗前培训内容进行考核,建议增加DRG 数据分析，以全面监测主要诊断编码正确率[14]。

③完善该院病案管理信息化、智能化质控工具。通过病历内涵质控、病案首页质控、DRG 和DIP 分析工具多维度监测病历书写质量及主要诊断填写情况，开展主要诊断及主要手术选择错误校验、分析、反馈工作，杜绝再次选择错误的发生，有利于主要诊断正确率的提高[15]。在当前按病种分值付费（DIP）大环境下，病案首页主要诊断的正确性尤为重要，主要诊断的正确性可促进医院科学化、精细化、信息化管理，为DIP 付费方式改革、医院评审、专科评审提供客观、真实、准确数据，提高医疗质量，保障医疗安全。

④加强病案归档率监测，提高病案及时归档率。将科室归档率作为绩效考核指标，提高病案及时归档率，以保证编目工作有条不紊，有节奏、高质量完成[16]。

⑤对疾病分类人员进行绩效考核病案室通过完善编码员资质、智能质控编码、编码员网格区域化管理、定期进行编码培训+考核、以问题为导向，数据分析为基础，深入临床科室进行点对点交流、日常监护和维护病案信息数据接口等多种举措提升临床医生病案首页诊断填写质量、编码员理论知识及实践技能，确保提高病案首页诊断编码正确率及病案入组率。通过出勤情况、疾病分类质量、学术研究等方面进行考核，增强疾病分类人员责任意识，建立激励约束机制,从无形的重视转变为有数据有措施有内涵的重视[17]。编码工作实质上是对患者的诊疗信息进行整理翻译，因此编码员的责任心的强弱与否，对编码的准确性具有很大的影响。故编码员应端正工作态度，养成先阅读病案后编码的习惯，不可过度依赖计算机进行编码，遇到拿不准或存在争议的编码多翻阅工具书。为了提高编码员业务水平，鼓励并组织编码员参加院内死亡病例讨论和疑难病例讨论，直接参与到临床活动中，更好地理解医师的诊断过程和思路，从而更准确地对主要诊断和手术操作进行编码[18]。

综上所述，结合《2021 年国家医疗质量安全改进目标》的核心策略，应充分发挥病案管理委员会职责，充分调动医务科、病案科、质量管理科、信息科等，建立制度化、常态化、多部门协作的监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈，从完善相关工作制度及提升编码员疾病分类技能方面进行加强，共同做好主要诊断正确填写，统计、监测、改进工作。