临床路径应用于神经病学临床教学过程中的研究

程春郁，程遥，侯磊，刘莹，陈舒

1.齐齐哈尔医学院附属第三医院神经六科，黑龙江齐齐哈尔 161000；2.齐齐哈尔医学院附属第三医院教务科，黑龙江齐齐哈尔 161000

随着社会经济的不断发展，国内外竞争不断加剧，国家社会发展战略最终为人才发展战略，而高素质、高知识储备大学生培养的质量已成为影响我国综合国力提升和参与国际竞争力至关重要的影响因素[1-2]。因此，大学生的培养在我国整个高等教育系统中具有极为重要的战略地位，既可以提高我国社会经济迅速发展，又可以实现民族复兴的伟大使命，是时代赋予我们的艰巨而崇高的任务[3]。医疗卫生事业是一个国家的基础，医疗卫生事业的水平可以体现一个国家的综合国力。医疗卫生水平的高低可以反映出一个国家的现代化文明程度。医疗水平越高，则国家的综合国力越强；医疗水平越低，则国家的综合国力越弱。医学学习是一个漫长而艰苦的过程，涉及各个方面[4-6]。临床路径概念为根据某一特定的疾病设计制订一套标准化治疗模式和标准化治疗过程，是一个针对临床诊疗过程的综合模式，主要依据循证医学理念和治疗指南确定和指导疾病诊治全过程，在疾病的预防、监测、治疗、护理和康复方面都严格遵守设计好的临床路径来完成，给临床医护人员提供了规范、标准、科学的诊疗方案[7-8]。该课题选取2017 级学生40 名为研究组，选取2016 级学生40 名为对照组，对照组采用传统教学法授课，研究组将临床路径教学应用于神经病学的教学中，后者有助于培养学生的规范化临床思维能力和解决临床问题的基本能力，为今后成长为更优秀的临床医生打下坚实的基础。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016 级齐齐哈尔医学院附属第三医院实习学生（包括临床实习的临床专业、影像专业、妇产专业等，学生人数40 名，年龄23～24 岁；男27 名，女13 名）作为对照组，实行传统教学模式；2017 级齐齐哈尔医学院附属三院实习学生（包括临床实习的临床专业、影像专业、妇产专业等，学生人数40 名，年龄22～24 岁；男24 名，女16 名）作为研究组，开展引入临床路径教学模式。两组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组引入临床路径的教学方式进行实习教学，由一位讲师职称以上的专职教师负责。先由带教老师向学生介绍临床路径的概念、基本理论、适用范围等背景资料，并讲述国外和国内医学教育的临床路径现状、实施过程和完成经验，使学生对临床路径有个初步的了解。以该院神经内科制定并使用的神经内科常见疾病临床路径为基础，如脑梗死、脑出血、TIA 等疾病的诊断、病史的询问、病历书写、临床检验检查选择、治疗方案选择等均按照临床路径进行。由带教教师提前选必须掌握的取典型病例，根据病例完成临床路径文本资料的制定，提前将典型病例资料和制订好的临床路径文本发给学生，学生由教师指导，从问诊和体格检查开始，根据以上资料给出临床初步诊断，并给出合适的治疗方案；实习学生根据临床路径文本，查阅相关资料和翻阅参考相关教材书籍等完成归纳分析解答和总结资料。整个教学模式采用 “教前预习+自学练习+学前讨论+自主发言+教后总结”于一体的模式。

对照组采用以往传统的科室轮转实习带教法，实习学生进入实习科室后，由带教教师对该科室内的临床教学和要求进行介绍，根据该科室实习大纲的要求，由带教老师指导实习学生按常规模式收治患者，并根据计划完成日常三级教学查房，对于查房出现的问题由教师及时讲解。

1.3 观察指标

①学期末时，由带教老师组织两组学生进行病历书写、病例分析、临床操作、理论知识4 个项目的考核，满分各100 分。②由带教教师发放问卷调查，评价对临床路径教学的满意度、激发学习兴趣满意度、培养学生临床思维满意度、针对患者的规范化满意度、对个体化诊疗的满意度和带教教师授课满意度，每个条目均设有5个选项，评分范围1～5 分。满意度=（非常满意人数+满意人数+一般人数）/总人数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩比较

研究组病历书写成绩（87.70±3.72）分、病例分析成绩（85.90±3.12）分、临床操作成绩（83.40±2.57）分、理论知识成绩（86.40±3.13）分与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生考核成绩比较[（±s），分]

表1 两组学生考核成绩比较[（±s），分]

2.2 临床路径带教实施情况调查

调查问卷共发放40 份，回收40 份，回收率为100%。研究组调查问卷中，在学生对带教方法的满意度、对激发学生学习兴趣满意度、对培养学生临床思维的满意度、针对患者规范化的满意度、对个体化诊疗的满意度、带教教师授课满意度都达到90%及以上。见表2。

表2 临床路径带教组学生满意情况[n（%）]

3 讨论

医学是实践性很强的学科，临床医师除要具备丰富的临床医学理论知识外，还要具备正确的临床思维能力、自我学习能力和善于发现问题、分析问题及解决问题的能力。传统的实习带教法是以带教教师主动讲授诊疗过程为主的主动讲授法，学生是被动学习者，带教教师带着实习学生到病房查房，了解患者的疾病情况，然后教师统一组织学生集中将疾病诊断过程讲解给学生。属于床旁教学，学生在教师讲授后，被动对患者进行问诊、查体和诊断，教师无法掌握学生对知识真正的掌握程度，也不能有效激发学生对临床知识的学习兴趣，学生就会对教师产生依赖性，等待教师指导，不会利用自己的头脑去发现问题、思考问题和解决问题，为解决以上矛盾激发学生的学习热情，需要找出适合现在教学模式的带教方法[9-11]。

临床路径（clinical pathway，CP）是根据某种疾病的监测、治疗、护理和康复个性化制定的治疗计划，是具有严格顺序和准确时间的一整套完善的治疗过程，是规范的、标准化的，其目的是使医疗对象获得最佳的治疗，减少医疗资源浪费，提高医疗服务质量[12-14]。将CP 理念和平台应用到临床教学过程中，称为临床路径式教学法，其最早由美国哈佛大学医学院开展。临床路径作为一种教学方法，在美国、日本等发达国家已经得到普遍应用。据文献报道，在美国已有60%以上的医院应用了这一方法。CP 引入我国时日尚浅，未作为常用的临床教学方法。近年我国在借鉴各国先进经验的基础上，结合国情及时总结调整，也将CP 教学法引入临床教学过程中[15]。

合理利用现代教育技术，将临床路径教学应用神经科疾病的教学，将会明显改善临床具体病例与教学环节不一致的矛盾，大大提高带教效果。对此种教学模式的改革，国内外一些医学院校也正在探索实践中，但目前正处于百花齐放，百家争鸣阶段[16-18]。该研究结果可见，研究组病历书写成绩（87.70±3.72）分、病例分析成绩（85.90±3.12）分、临床操作成绩（83.40±2.57）分、理论知识成绩（86.40±3.13）分与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组学生对带教方法的满意度、对激发学生学习兴趣满意度、对培养学生临床思维的满意度、针对患者规范化的满意度、对个体化诊疗的满意度、对带教教师授课满意度均达到90%及以上。

综上所述，医疗卫生事业是一个国家的基础，医疗卫生事业的水平可以体现一个国家的综合国力，因此，需抓紧培养高素质医学人才。临床路径应用于神经病学临床教学过程可提高教学质量，能明显改善临床具体病例与教学环节不一致的矛盾，值得全面推广应用。