教师标准化病人结合案例教学模式在疼痛医学教学中的探索

张树丽，张彩琳，李亦梅

新疆医科大学第一附属医院疼痛科，新疆乌鲁木齐 830000

临床医学教育强调理论性与实践性紧密结合，对医学生的理论知识、操作技能、临床思维法方法及沟通等多种能力的培养有较高要求。随着当代社会环境和医疗管理模式的变化，医学生在临床见习中见到真实患者的难度不断增大，对医学教育造成很大困扰。标准化病人的启用在一定程度上缓解了教学资源匮乏的境地。教师标准化病人，是从标准化病人延伸而出的新型教学模式，是指由临床教师来扮演标准化病人，通过真实呈现的临床情景模拟，激发医学生的学习兴趣，提高医学生的临床沟通能力和实践能力[1-2]。

该研究基于教学实际需求，在麻醉专业疼痛诊疗学教学中，以2017、2018 级本科班共计122 名学生为研究对象，开展教师标准化病人结合案例教学法的教学方法，旨在初步探索此教学模式在疼痛医学教育中的可行性，以期提高教学技能，积累教学经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择新疆医科大学2017、2018 级麻醉本科班学生共计122 名作为研究对象，其中对照组为2017 级的62名学生；研究组为2018 级的60 名学生。

1.2 方法

1.2.1 病例及脚本编写 参与教学的临床教师依据疼痛诊疗学教学大纲及课程需求，选取合适的典型病例，结合临床经验，编写标准化病人的病例脚本。脚本以真实患者为基础，包含个人资料、所患疾病的主要症状和体征、辅助检查项目及结果等资料，病史应尽量口语化、生活化，且内容充足，要求配以适宜的表情和动作，体格检查时的动作及配合度亦应对标准化病人有所要求[3]。最后列出病情分析、鉴别诊断和确定诊断，并列出治疗方案。

1.2.2 培训教师标准化病人 在参与授课的教师中，选择具有一定临床经验和良好表达沟通能力的2 名带教教师进行培训，使他们能够按脚本要求扮演患者，表演出脚本所列的症状和体征，同时可以结合自身经验，以脚本为原则，灵活增加演绎，提高生动性。

1.2.3 教学实施及评估 在疼痛诊疗学临床示教课中，为对照组2017 级学生采用教师讲授案例、播放教学视频、提问讨论等传统教学方法。为研究组2018 级学生使用教师标准化病人+案例教学法结合的教学模式。按照教学进度，准备病例，要求学生课前复习相关理论知识。课堂上由研究组学生模拟正常接诊，分组配合完成病史询问、体格检查、诊断及鉴别和治疗方案的过程。随后教师结合研究组学生的表现进行分析评估，并结合标准化病人具体模拟过程，讲授医患沟通技巧和体格检查注意事项，指导学生逐步学会观察患者，改善沟通，获取患者更多信任和配合。

1.3 观察指标

1.3.1 教学考核 两组学生均进行理论考核、病历考核及体格检查技能考核。理论考核按疼痛诊疗学教学大纲及考试大纲从题库选题组卷，满分100 分，两组试卷题型和难度一致。病历考核内容包括病史采集、分析病情、接诊技巧、沟通能力及应变能力等5 部分，各占20 分，合计100 分。体格检查技能考核内容包括检查前准备、检查手法、沟通及应变能力和检查后注意事项等4 部分，各占25 分，合计100 分。

1.3.2 教学效果评价 选用医患沟通能力标准化病人评价量表[4]对两组学生沟通能力进行比较和分析，量表采用Likert5 级评分法，1～5 分表示从“无”到“完全符合”的不同程度，包括人文关怀、医患沟通内容、沟通态度和沟通效果4 维度共计17 个条目，得分高提示沟通能力好。该研究中该量表Cronbach's α 系数为0.835。采用问卷调查方式了解两组学生对教学模式的满意度，问卷内容包括：该教学方法是否有利于复习理论知识、是否有助于激发学习兴趣和主动性，是否符合实际需求、是否有利于提高临床技能、是否有助于增强团队协作等方面，每项20 分，满分100 分。70 分以上为较满意，69 分以下为较不满意。对比两组学生满意度。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

对照组2017 级62 名学生中男生32 名，女生30名，平均年龄（20.1±1.1）岁；研究组2018 级60 名学生中男生29 名，女生31 名，平均年龄（20.4±1.2）岁，两组学生一般资料比较差异无统计学统计学意义（P＞0.05），且既往接受专业课程教育经历相同且成绩合格。

2.2 两组教学考核成绩对比

两组学生理论考核成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组病历考核及体格检查技能考核成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同年级学生考试情况对比[（±s），分]

表1 不同年级学生考试情况对比[（±s），分]

2.3 两组沟通能力评价对比

相比对照组，研究组学生各维度得分更高，对教学满意度也更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 不同年级学生沟通能力评价对比[（±s），分]

表2 不同年级学生沟通能力评价对比[（±s），分]

表3 不同年级学生教学满意度评价对比

3 讨论

医学是实践性学科，故而长期以来，各层次医学教育都非常重视理论与实践并重[5-6]。在当代医学教育理念中，以教师为中心的模式正在向以学生为主体、教师为主导的模式逐步转化，以期培养出理论知识全面、基本技能扎实、具有较强临床思维能力、良好沟通技巧和医德医风的医学工作者。在临床医学教学中，见习和实习是理论联系实践的重要链接课程。学生在临床场景，通过见习或实习，不仅可以回顾复习所学理论知识，还可以将所学的理论知识运用在临床诊疗过程中，并进一步发现问题、解决问题，使理论知识“立体化”，提高自身综合能力[7]。但因为医疗环境的变革、患者自我保护意识的提高，通过真实患者完成医学教学变得愈发困难。

标准化病人的诞生填补了临床见习和实习教学资源的部分欠缺。标准化病人（standardized patient，SP）是1968 年由美国学者提出并率先在评价教学效果方面启用，随后逐渐在全世界推广，运用在临床教学和考核方面，取得良好效果[8]。在临床医学教育中应用标准化病人可以使学生熟悉病史采集的内容和沟通技巧，并在标准化病人的反馈中发现问题，提升技能，从而巩固理论知识，强化运用；有助于学生培养良好职业习惯和态度；解决了典型病例不足、真实患者合作欠佳的临床教学难题；同时标准化病人具有指导和评估的属性，可以为临床实践提供助力。标准化病人教学中存在一些缺陷，如招募和培训困难；标准化病人所能模拟的病种和症状体征相对有限；培训合格投入教学的标准化病人因薪酬问题或职业成就感不足，不能长期配合教学等。

教师标准化病人（teachers as standardized patients，TSP）教学是由此衍生的新型教学方法，是由具备临床工作和教学经验的教师来模拟标准化病人。他们熟悉教学要求，熟悉疾病和患者的症状体征，更容易模拟出逼真的临床场景，省却社会标准化病人的招募和培训工作，避免了相应损耗[9]。近年越来越多的教师标准化病人被引入医学教育，超过60%的美国医学院校使用教师标准化病人进行医护学生的考核评估[10-11]。国内已有多家医学院校及教学医院在临床实习教学中应用教师标准化病人，结果显示此教学模式能够提高医学生的学习兴趣和临床实践能力，增加对课程和教学的满意度，但对于能否提高理论水平尚未达成一致[12-16]。

该研究中，教师标准化病人的启用能够让医学生体验真实临床场景，激发学生学习兴趣，巩固理论知识，提升学习效能，通过完成临床诊疗过程，亦有助于提高学生的成就感和自信心[17]。课堂上，教师标准化病人可以引导学生结合所学理论知识，作为“临床医生”通过采集病史、体格检查，综合辅助检查结果，提出可能的诊断，并阐述相关鉴别诊断，最后给出治疗方案，完成一个真正的临床诊疗过程。教师标准化病人本身具有相关临床经验，在模拟标准化病人时与普通标准化病人不同，他们可以将亲自诊治过的特殊患者的某些表现带入课堂，增加解决临床问题的灵活性和生动性，从而调动学生学习积极性，还可以诱导学生关注某些可能忽略的细节。在教学过程中，教师标准化病人能够发现学生实践中的不足和问题，归纳总结后给予强调和纠正，继而培养学生的临床思维能力，提升技能操作水平。该研究数据显示：使用教师标准化病人教学的研究组，病历考核和体格检查技能考核分数均高于对照组（P＜0.05），而两组理论考核成绩相近（P＜0.05），提示这一教学方法对临床技能的改善更有益。医护人员与患者沟通不畅是医患关系紧张的重要原因，有效而良好的沟通有利于形成良好的医患关系，保证医疗服务质量[18]。该教学模式不仅让学生感受真实临床场景，还能够通过教师标准化病人的反馈，找到自身沟通方面的欠缺之处，为将来真正进入临床工作，逐步奠定基础[19]。该研究的沟通能力评价中，针对人文关怀、医患沟通内容、沟通态度和沟通效果等4个维度研究组的评分均好于对照组（P＜0.05），说明使用教师标准化病人可以提升医学生的沟通能力，与国内陈捷等[20]学者的研究结论一致。同时，教师标准化病人也解决了临床中典型患者缺乏、真实患者配合度欠佳和不能重复示教的问题[21-22]。在启用教师标准化病人开展教学后，研究组学生教学满意度的满意比例亦明显高于对照组（P＜0.05）。研究组学生反映：此教学方法解决了“见不到患者”的困扰，利于复习巩固课堂知识，利于激发学习的主动性，对医患沟通、查体技巧等临床技能的提高有很大帮助，也促进了团队协作，显示出学生对该教学模式的接受度较高，教学效果良好。

医学教育必须顺应时代变迁和科技发展，以标准、规范和先进的教学模式，为国民健康培养出高素质、高水准的医学人才。通过此次研究，可知教师标准化病人教学模式具有科学、标准和客观的特点，可以营造真实临床场景，模拟真实患者，提升医学生的临床实践能力，改善教学效果，值得在新的医疗和教育条件下进一步探索、应用和推广。