桡骨远端锁定钢板治疗老年性桡骨远端骨折60例分析

郭向珍,冯罡宁,张志刚

桡骨远端骨折是一种常见的腕关节部位损伤，多见于老年骨质疏松的女性[1]。一般骨折多表现为粉碎性，骨折常累及腕关节以及下尺桡关节，易导致患者腕关节畸形、僵硬、创伤性关节炎以及顽固性腕关节疼痛等并发症。桡骨远端不稳定性骨折治疗方法较多，包括手法复位石膏夹板固定、切开复位克氏针固定、外固定支架固定以及掌侧和背侧锁定钢板固定等，疗效不一[2]。我院采用桡骨远端万向锁定钢板治疗老年性桡骨远端骨折60例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组60例中男性25例，女性35例；年龄55～83岁，中位型年龄63岁。按AO分类：A2型2例，B1型10例，B2型11例，B3型2例，C1型20例，C2型10例，C3型5例。致伤原因：摔伤51例，高处坠落伤7例，交通伤2例。60例均为新鲜骨折，受伤至手术时间48 h～6 d，平均为4 d。

1.2 手术方法：采用臂丛麻醉，患者上肢外展位，选择腕部掌侧切口，自掌长肌腱和桡侧屈腕肌腱进入，打开腕管后保护正中神经，牵开屈指肌腱后显露旋前方肌，切开旋前方肌后显露桡骨远端骨折端。通过撬拨、掌屈、尺偏进行骨折复位后克氏针临时固定，骨折复位的标准按照正常解剖关系尺偏角13～30°(平均23°)与掌倾角4～22°(平均10～12°)。术中应用C型臂X线透视机透视骨折复位满意后放置桡骨远端万向锁定解剖型钢板，在钻孔拧入螺钉固定后再次透视确认钢板位置与骨折复位情况以及螺钉是否进入腕关节内，即手术完成。

1.3 术后处理：麻醉恢复后在双镇痛模式下嘱患者进行手指的主动功能练习，主要包括掌指关节、指间关节以及腕关节伸屈练习等。早期功能锻炼可以加速血液循环以改善局部微循环，减轻患者肢体肿胀。同时，定期复查X线片，术后每月复查一次X线片，3个月之后每2个月复查一次。

1.4 评估方法：术后功能评价应用改良的Sheap评分[3]，评分标准见表1。

表1 术后评分标准

2 结果

本组60例患者均获得随访，术后随访6～12个月，平均9.1个月，评分见表1。根据复查X线片显示骨折愈合59例，桡骨远端关节面平整，桡骨轴向无短缩，内固定无松动。治疗结果优45例，良9例，中5例，差1例。优良率为90%。

3 讨论

桡骨远端骨折多见于老年患者，骨折一般呈粉碎性，通常骨折大部分累及腕关节及下尺桡关节关节面，导致关节面塌陷，甚至出现骨质缺损情况，此类骨折导致腕关节和下尺桡关节稳定性差。统计报道，涉及关节面的骨折发生创伤性关节炎的发生率高达40%[4]，关节内骨折如果骨折块移位分离超过2 mm以上，局部应力将增加27%～51%，同时一部分应力中心转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，尺侧韧带复合体损伤(TFCC)引起疼痛最终导致腕关节和下尺桡关节创伤性关节炎。有学者研究结果显示，对于60岁以上桡骨远端组合患者，其尺偏角、掌倾角与腕关节疼痛存在相关性[5]。因此，在桡骨远端手术治疗过程中，要求关节内骨折解剖复位坚强固定。标准是桡骨远端关节面尺偏角13～30°(平均23°)、掌倾角4～22°，尺骨茎突较桡骨茎突低约1.2 cm。

桡骨远端万向锁定钢板应用到桡骨远端骨折可以起到双柱骨折的坚强固定，在骨折复位时可以起到复位作用，远排锁定孔螺钉根据骨折块的移位可以向不同的方向置钉，在拧入螺钉时不容易导致螺钉误置入关节内[6]。有学者[7-8]认为万向锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折有如下优点:①桡骨远端是指不超过桡骨远端关节面3 cm之内的骨折，常见骨折块向掌侧移位压迫正中神经导致神经症状，选择掌侧切口可以探查神经，可以选择最短钢板。②万向锁定钢板贴服性好，可以利用钢板的掌倾角度间接复位骨折端，术中不需要折弯钢板。③钢板远端锁定孔具有万向功能，在钻孔拧入远端螺钉时可以调节不同的角度，避免了螺钉拧入关节内的可能，远排螺钉可以像竹筏排列多根固定支撑关节面，这对老年骨质疏松、关节面塌陷的桡骨远端骨折尤其重要。④坚强的内固定给患者术后腕关节功能恢复提供了保障，起到了创伤骨科目前早期康复ERAS理念[9]，使患者增强了恢复的信心。总之，对于老年桡骨远端骨折在治疗上有多种方法，选择一种合适方法是每位创伤骨科医师所追求，但是老年患者基础疾病较多，围手术期的管理非常重要，选择一种创伤小、手术时间短、固定牢靠的内固定物也非常必要，桡骨远端万向锁定钢板能够解决上述问题，值得在基层推广应用。