肱骨解剖锁定钢板固定治疗肱骨关节外骨折对肘关节功能的影响

郑建荣，黄玉良，巫红波，邬哲慧，陈锐雄

(惠州市中心人民医院创伤骨科，广东 惠州 516001)

肱骨干骨折多见于成年人，肱骨中下段骨折约占肱骨干骨折的30 %，且近年来肱骨中下段骨折呈逐年上升趋势，威胁患者的生命健康[1]。有研究认为采取外固定治疗肱骨中下段关节外骨折，可减少因手术造成的桡神经损伤，但与切开复位内固定相比，外固定治疗后存在骨折稳定性差、延迟愈合、不愈合、畸形等并发症[2]。因此，临床多采取切开复位内固定术治疗该类型骨折。临床表明不同的手术入路与手术效果和质量密切相关，后外侧和前外侧是临床常用的两种手术入路方式，但哪种方式更好，临床尚未有明确定论[3-4]。本文旨在分析肱骨远端后外侧解剖锁定钢板固定治疗肱骨中下段关节外骨折对肘关节功能的影响，为今后临床选择合适的手术入路方式治疗肱骨中下段关节外骨折提供必要的实践依据。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年2月至2019年12月收治的126例肱骨中下段关节外骨折患者为研究对象。纳入标准：(1)经影像学证实为肱骨干中下段关节外骨折；(2)年龄>18岁；(3)均进行解剖锁定钢板治疗；(4)患者签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：(1)术前已证实合并严重的桡神经损伤；(2)既往存在肘关节损伤；(3)关节炎；(4)陈旧性骨折；(5)合并严重心、肝、肾功能不全；(6)不符合手术指征的患者。随机分为后外侧入路组和前外侧入路组，各63例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 基本情况比较

1.2治疗方法 (1)后外侧入路组患者进行肱骨后外侧解剖锁定钢板内固定治疗，麻醉采取臂丛神经阻滞麻醉。指导患者前伸上臂，肘关节屈曲，前臂下垂放置在胸前托架上，于上臂远端外侧入路，肱骨外上髁处开始至近侧逐层将皮肤及皮下脂肪切开，分离辨认后侧的皮神经。分离、牵开保护好桡神经主干，分离肱桡肌、肱三头肌的上臂外侧肌间隙，将肱骨中下段充分暴露，剥离骨膜使骨折端充分暴露，复位骨折端，置入锁定钢板并进行固定。钢板近端在肱骨外侧，远端在肱骨外侧髁后外侧，远近端分别置入数枚螺钉。手术中要注意保护好桡神经，对合并桡神经损伤的患者要探查清楚神经损伤情况，如有损伤可邀请神经血管科医师协助诊治。粉碎性骨折和骨缺损的患者植骨治疗，止血操作完毕后，大量生理盐水冲洗伤口，缝合切口，加压包扎，肩颈腕托带固定。(2)前外侧入路组患者进行肱骨前外侧解剖锁定钢板内固定治疗，麻醉方法与后外侧入路组一致。指导患者体位移向健侧，上肢放置于手术台上，肘关节屈曲，前臂放置于患者的胸前，切口位置为上臂远端外侧切口(肱骨外上髁向上延伸)，寻找桡神经主干，使用橡皮条牵拉保护。分离位置选择在肱桡肌、肱三头肌之间的上臂外侧肌间隙，充分暴露肱骨中远端，剥离骨膜，暴露骨折端后复位，选用合适的钢板塑性后通过肱骨前外侧置入并固定(钢板的远端在冠突窝)，钢板的末端需要处理(向前折弯20度，向内折弯15度)，接下来的步骤与后外侧入路组一致。

术后处理：所有患者术后抗生素预防感染，抬高和冰敷患侧肢体，及早进行康复训练，尤其是上肢肌肉训练、肘关节屈、伸等。具体方案要根据患者的恢复、耐受力制定和调整，术后随访6个月。

1.3观察指标 临床指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间及骨折愈合时间。Mayo评分：Mayo肘关节功能评定标准(Mayo Elbow-Performance Score)用于评价患者肘关节的功能，包括疼痛45分，屈伸功能20分，关节稳定性10分，日常生活功能25分，总分100分，得分越高，表明患者肘关节功能越好，评估时间是术前和术后3个月[5]。肘关节功能评价标准：主要依据Mayo评分，≥90分为优，80-89分为良，60-79分为合格，<60分为差；优良率=优秀率+良好率[5]。肘关节活动度指标：比较两组患者术前和术后3个月肘关节屈曲和伸直活动度。并发症：手术治疗肱骨中下段关节外骨折的主要并发症为桡神经损伤，比较两组患者桡神经损伤的发生率。

1.4统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用配对t检验，两组间计量资料比较成组采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，其余采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术指标比较 后外侧入路组患者的手术时间、术中出血量均低于前外侧入路组(P<0.05)，见表2。

表2 手术指标比较

2.2下床活动时间、住院时间及骨折愈合时间比较 后外侧入路组患者的下床活动时间、住院时间及骨折愈合时间均少于前外侧入路组(P<0.05)，见表3。

表3 下床活动时间、住院时间及骨折愈合时间比较

2.3术前及术后3个月肘关节屈曲和伸直活动度比较 两组患者的术前及术后3个月肘关节屈曲及伸直活动度比较，差异无统计意义(P>0.05)，见表4。

表4 术前及术后3个月肘关节屈曲和伸直活动度比较

2.4术前及术后3个月Mayo关节功能评分比较 术前两组患者的Mayo关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月后外侧入路组Mayo关节评分上升更多(P<0.05)，见表5。

表5 术前及术后3个月Mayo后关节功能评分比较

2.5肘关节功能评价比较 后外侧入路组患者的肘关节功能恢复优良率提高(P<0.05)，见表6。

表6 肘关节功能恢复比较[n(%)]

2.6并发症发生情况比较 后外侧入路组患者术后出现5例(7.94 %)桡神经损伤，前外侧入路组患者出现7例(11.11 %)桡神经损伤，对比两组术后桡神经损伤发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肱骨骨折在临床较为常见，尤其近年来随着私家车、电动车的普及，肱骨骨折的发生率呈现逐年上升的趋势，若不能及时进行有效治疗，极易造成愈合畸形甚至不愈合，对患者的生活质量和生命安全造成严重影响[6-7]。肱骨中下段关节外骨折属于肱骨骨折的特殊类型，其外形为三棱柱，略向前倾斜，处于松质骨和密质骨的交界位置，因此肱骨中下段较薄。临床对肱骨中下段关节外骨折主要以手术治疗为主，置入并固定合适的钢板，复位和纠正骨折端，效果较好，有学者认为手术入路与手术治疗的效果密切相关[8-9]。因此，探讨肱骨中下段关节外骨折的手术入路对于提高治疗效果，改善肘关节功能至关重要。

解剖钢板内固定术是目前临床治疗肱骨中下段关节外骨折的主要方法。有学者尝试微创钢板接骨(MIPO)治疗该类型骨折，但是研究发现MIPO治疗肱骨中下段关节外骨折时控制旋转复位略差，在插入钢板的过程中需要经过桡神经走行区，并且与骨表面接近，增加损伤桡神经的风险[10]。因此，切开复位钢板内固定置入仍是治疗肱骨中下段关节外骨折的主要方法。目前临床常用的入路是前外侧入路，属于经典手术入路，但是置入钢板的位置增加手术难度，也会牵拉刺激桡神经，增加术后桡神经损伤的发生率[11]。近年来，肱骨后外侧手术入路逐渐受到临床重视，被应用于治疗肱骨中下段关节外骨折，取得了较好疗效。

本研究显示，肱骨后外侧解剖锁定钢板内固定治疗的患者手术时间缩短，术中出血量减少，并且肘关节功能恢复优良率提高，表明肱骨后外侧解剖锁定钢板内固定治疗肱骨中下段关节外骨折效果较好，肘关节功能恢复良好，并且桡神经损伤发生率未增加。该手术入路的优势主要表现在[12-13]：(1)肱骨远端后方呈现解剖上的扁平状，为置入钢板提供了良好基础；(2)直视下复位，将鹰嘴窝避开，后方置入钢板，不影响肘关节的屈伸活动；(3)后方置入螺钉固定，保护前外侧的神经和血管；(4)后外侧入路还可以置入双钢板，提高内固定的稳定性。

临床实践应用发现，在采取肱骨后外侧解剖锁定钢板内固定治疗肱骨中下段关节外骨折应该注意：(1)若患者的骨折线位置较高，在后外侧置入钢板时需要对桡神经进行分离；(2)解剖显示肱骨后面平坦，在置入钢板时应稍外旋，服贴性更好；(3)肱骨干近端为圆柱形，增加置入钢板的难度，在放置钢板时要根据肱骨外侧髁确定钢板远端位于肱骨小头后侧的位置，钢板尽量放置在肱骨干正后侧，要远近端统筹考虑。

综上所述，后外侧解剖锁定钢板内固定治疗肱骨中下段关节外骨折效果较好，肘关节功能恢复良好，桡神经损伤发生率未增加，值得推广。