优化牙支持式上颌骨前部牵引成骨术与上颌骨Le Fort Ⅰ型前徙术治疗唇腭裂患者的效果及对其腭咽部结构的影响分析

李阳 刘樱 王吉 曲卫国

作者单位：116000 辽宁 大连，大连市口腔医院口腔颌面外科

唇腭裂属于临床上较为常见的发生于口腔颌面部的先天性发育畸形，在极大程度上影响患者的外观、语言及咬合功能等[1]。为了有效改善患者的面型及咬合功能，近年来临床医务人员提出了手术、语音、正畸等唇腭裂序列治疗，其中又以颜面形态和语言功能的恢复最受重视[2]。相关研究报道显示[3]，临床上约有25%～47%的唇腭裂患者接受单纯正畸治疗的效果欠佳，无法完全改善并解决上颌骨发育不足等问题。因此，目前临床普遍认为针对相对严重的上颌骨后缩或生长发育稳定的患者，可考虑行上颌骨Le Fort Ⅰ型前徙术治疗，从而可达到较为理想的改善面型和咬合功能目的[4]。然而，由于唇腭裂患者往往合并修复术后瘢痕以及较大的前移量，在接受正颌手术后具有极高的复发率，且伴随着硬腭的不断前移，会导致软腭受牵拉向前，继而加剧腭咽闭合不全。

上颌骨前部牵引成骨术作为唇腭裂的治疗术式之一，主要是通过手术截骨促使上颌骨前部骨块缓慢分离，继而为牵引方向连续骨的形成提供积极促进作用[5]，该术式可能在有效解决上颌骨后缩的基础上，保证咽部结构周围软骨组织持续改建及适应，继而在一定程度上降低了腭咽闭合不全及术后复发的风险，应用于唇腭裂患者的治疗中可能更有优势。鉴于此，本研究试探讨优化牙支持式上颌骨前部牵引成骨术与上颌骨Le Fort Ⅰ型前徙术治疗唇腭裂患者的效果及对其腭咽部结构的影响，旨在为临床治疗提供思路支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2017年1月—2020年1月收治的唇腭裂伴上颌骨发育不足患者63例纳入研究，按照随机数字表法分为观察组31例和对照组32例。观察组：男17例、女14例；年龄19～31岁，平均(23.32±1.35)岁；单侧病变22例、双侧病变 9例。对照组：男18例、女14例；年龄19～30岁，平均(23.28±1.32)岁；单侧病变23例、双侧病变9例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。病例入选标准[6]：所有患者均经临床检查确诊为唇腭裂伴上颌骨发育不足；入院前尚未接受任何相关治疗；年龄＞18岁。剔除标准：合并其他口腔颌面部疾病者；神志异常或合并神经系统疾病者；研究过程中因各种原因退出或失访者。所有患者均已知情同意此次研究，且已签署同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方式 对照组实施上颌骨Le Fort Ⅰ型前徙术治疗，其中正颌手术采用上颌骨Le Fort Ⅰ型前徙截骨术，合并下颌骨发育过度者联合双侧下颌支矢状劈开截骨术，采用钛板进行坚固内固定。观察组实施优化牙支持式上颌骨前部牵引成骨术治疗：水平截骨向顺着梨状孔下缘朝后延伸；垂直截骨线部位选择在双侧第二前磨牙和第一磨牙间隙或双侧尖牙和第一前磨牙间隙或第一、第二前磨牙之间与前磨牙、第一磨牙间隙。实施截骨术后3 d左右，予以改良上颌骨内置式矢状牵引装置连接，按照0.25 mm/次，4次/d的速度进行牵引前移上颌骨前部，将面中部凹陷解除时作为牵引停止标准。维持6个月后，对牵引器进行拆除。

表1 对照组和观察组一般资料比较

1.2.2 X线头颅定位侧位片 检查时间分别为治疗前1 d及治疗6个月后，使用Dolphin Imaging 11.8TM软件及几何画板5.06软件。首先，对X线片上的腭咽部结构予以定点、描图和测量。随后，于头颅定位侧位片上，经由前颅底平面向下7°构建X轴，以通过S点垂直于X向的直线作为Y轴，并完成上颌骨前移距离测定。所有X线片分别涵盖8项测量指标，且为保障测量的准确性及统一性，每项指标均重复测量3次并取平均值作为最终结果。

1.3 观察指标 比较分析两组治疗前及治疗6个月后腭咽部形态参数、吹气试验和清晰度侧听结果的差异。腭咽部形态参数主要包含静止位的腭咽腔深度[后鼻棘点(PNS)至咽后壁点(PPW)的距离，PNS-PPW]、静止位的软腭长度[PNS至腭垂点(Uv)的直线距离，PNS-Uv]、腭咽闭合需值(PNSPPW与PNS-Uv之比)、软腭厚度[垂直于PNS-Uv连线与软腭最凸点(E)相交的最宽距离，UD]、软硬腭交角[前鼻棘点(ANS)-PNS水平面与ANS-Uv连线的交角，∠ANS-PNS-Uv]、咽后壁厚度1[颅底点(Ba)至Ad2的距离，Ba-Ad2]、咽后壁厚度2[寰椎前结节点(Aa)至Ad3的距离，Aa-Ad3]、口咽深度[Uv至Ad4的直线距离，Uv-Ad4]、上颌骨前移距离。吹气试验和语言清晰度测听结果主要包含不捏鼻、捏鼻吹气试验时间及语言清晰度。同时分析上颌骨前移距离和各项腭咽部形态参数的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较进行χ2检验；计量资料符合正态分布且方差齐的数据以均数±标 准差表示，组间比较进行t检验。采用Pearson法进行相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腭咽部形态参数及上颌骨前移距离治疗前后比较 观察组治疗后P N S-P P W值低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗前后其余各项腭咽部形态参数及上颌骨前移距离，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2、表3和表4。

2.2 两组吹气试验和语言清晰度测听结果比较 治疗后观察组不捏鼻、捏鼻吹气试验时间均短于对照组，而语言清晰度高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

2.3 上颌骨前移距离与各项腭咽部形态参数的相关性分析 Pearson相关性分析显示：上颌骨前移距离和各项腭咽部形态参数均无相关性(P＞0.05)。见表6。

表2 对照组和观察组PNS-PPW、PNS-Uv和UD治疗前后比较(mm)

表3 对照组和观察组Ba-Ad2、Aa-Ad3和Uv-Ad4治疗前后比较(mm)

表4 对照组和观察组腭咽闭合需值、∠ANS-PNS-Uv和上颌骨前移距离治疗前后比较

表5 对照组和观察组吹气试验和语言清晰度测听结果比较

表6 上颌骨前移距离和各项腭咽部形态参数的相关性分析

3 讨论

腭咽闭合主要是指在发声过程中，经由腭帆提肌以及多个腭咽部肌肉共同介导，促使软腭运动，并和咽后壁形成有效接触，进一步形成腭咽闭合，促进了口咽与鼻咽的分离，在维持语音共鸣及平衡过程中起着至关重要的作用[7-9]。一旦腭咽部形态及结构发生异常，可能导致腭咽闭合不全或功能异常，继而表现为鼻音亢进或(和)无法获取良好的语音基础。因大部分唇腭裂患者的软腭长度相较于咽腔深度短，更易出现腭咽闭合功能异常[10-12]。因此，唇腭裂患者寻找一种积极有效的治疗方案显得尤为重要。优化牙支持式上颌骨前部牵引成骨术与上颌骨Le Fort Ⅰ型前徙术，均是目前临床上用以治疗唇腭裂的方式，但关于两种治疗方式的临床效果尚且存在一定的争议[13-14]。

本研究发现，观察组治疗后PNS-PPW低于对照组，提示优化牙支持式上颌骨前部牵引成骨术对唇腭裂患者腭咽部结构的影响相对较小，这一结果与牟思璇等[15]的研究基本一致，究其原因可能与患者咽腔深度改变和上颌骨于前徙过程中的腭平面旋转方向，以及咽后壁初始形态有关；而且由于唇腭裂患者的早期修复时间存在差异，加之手术数量、质量以及术后咽部瘢痕严重程度不同，从而引起腭咽代偿变化不一致；同时，优化牙支持式上颌骨前部牵引成骨术可有效维持患者上颌骨后部位置，促使上颌骨前段骨块和牙列整体前移，在改善患者矢状向不调的基础上，为上颌牙列创造了足够的间隙，可有效避免术后拥挤。此外，本研究发现，无论是哪种治疗术式，均可能加重唇腭裂患者的腭咽闭合不全，究其原因可能是在腭咽闭合需值增加的同时，咽腔深度常相较于软腭长度增加更明显。本研究结果显示，上颌骨Le Fort Ⅰ型前徙术患者治疗后的腭咽闭合需值为0.92，提示术后患者腭咽闭合不全恶化，且软硬腭交角明显增大，说明了软腭上抬[16]，其主要原因可能是治疗前后的软腭长度变化不明显，为了防止腭咽闭合功能受损或恶化，术后出现一定程度的代偿，最终引起软腭上抬程度增加。另外，本研究结果显示，采用优化牙支持式上颌骨前部牵引成骨术治疗的患者，治疗前后的各项腭咽部形态参数变化不明显，分析原因可能是该术式主要是通过前部截骨分离上颌骨的前后骨块，且缓慢前移的方式有效减轻或避免了对周围肌肉造成的影响，从而促使腭咽部结构逐渐得到改建并适应，最终降低了术后腭咽闭合不全的发生风险。

综上所述，对于唇腭裂患者，优化牙支持式上颌骨前部牵引成骨术相较于上颌骨Le Fort Ⅰ型前徙术，对患者腭咽部结构及功能的影响更小，可作为唇腭裂患者的首选治疗方案。