“上颌骨切除术后上颌骨缺损的修复”点评

李华斌　孙希才

上颌骨是面中部的重要结构之一，除参与吞咽、咀嚼和言语功能外，对面部形态美学的维持具有重要作用。上颌骨的缺损常继发于外伤及肿瘤手术后，针对上颌骨缺损修复的治疗方案尚有争议，缺乏统一的标准。功能和外观恢复是目前上颌骨缺损修复的重要评价指标。

1　上颌骨缺损的分类

文中详细总结了上颌骨缺损的各种分类方法，包括Brown、Cordeirro、 Triana、Okay、Aramany、Spiro、Davison和Wells等分类法。上述方法分别从不同角度对上颌骨缺损的范围进行了分类，其中，Brown和Cordeirro分类法较为全面，除了考虑到上颌骨本身的结构外，还涉及周围的眼眶和颅底等重要结构，与临床上上颌骨切除的分类契合度较高，便于临床应用。但至今尚无一种分类方法被大家广泛认可，因此，开展多中心、大宗病例临床研究，制定统一的上颌骨缺损分类方法是未来的研究重点。

2　上颌骨缺损的修复方法

上颌骨缺损的修复主要考虑功能的重建和外观的恢复2个方面，其修复的主要目标为：①填充缺损；②恢复功能；③为面颅部重要结构提供支撑；④面部美学外观的恢复。该文根据材料来源从自体组织修复和赝复体修复2个方面对目前的修复方法进行了综述。

2.1自体组织修复自体组织修复主要包括游离组织瓣和带蒂组织瓣修复2大类。随着显微外科技术的进步，各种游离组织瓣广泛应用于上颌骨缺损的修复，包括腓骨肌皮瓣、髂骨肌瓣、肩胛骨组织瓣、颅骨组织瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣和腹直肌皮瓣等。各种游离组织瓣主要根据上颌骨缺损的范围、部位等进行选择，优点为组织成活率高，骨瓣可提供骨性支持，甚至可根据需要行牙齿种植，利于患者术后咀嚼功能的恢复，提高患者的生活质量。缺点为显微外科技术需要一定的学习曲线，操作时间较长，以及影响供区的外观和功能等。颞肌筋膜瓣和颞肌瓣是常用的局部带蒂组织瓣，其中颞肌瓣广泛用于上颌骨缺损的修复，优点为局部带蒂组织瓣血供丰富、操作简便，缺点为有潜在影响咀嚼功能和颞部美观的可能。

近年来，内镜技术逐渐应用于上颌骨肿瘤的切除，随之而来，内镜下上颌骨缺损的修复成为新的技术挑战。国内外学者通过解剖学和临床研究，将鼻中隔黏膜瓣应用于内镜下颅底缺损和上颌骨缺损的修复。鼻中隔黏膜瓣可用于眶底的修复，但需联合赝复体的使用，如联合钛板用于上颌骨恶性肿瘤术后眶底的修复。钛板可提供眶底的硬性支撑，同时可重建眶下缘，对预防术后眼球移位引起的复视以及面部轮廓的恢复具有良好效果。术中将鼻中隔黏膜瓣覆盖于钛合金材料上，避免因其裸露导致的感染和肉芽形成。国内有学者将颞肌瓣用于硬腭缺损的修复，患者术后吞咽及咀嚼功能恢复较好。笔者所在的团队针对内镜下颞肌瓣修复颅底缺损进行了解剖学研究，结果发现颞肌瓣可应用于内镜术后前、中、后及侧颅底的修复，其中对上颌骨切除后的缺损具有较好的填充作用，其在临床中的应用尚需进一步验证。

2.2赝复体修复赝复体修复目前主要用于面部外观美学的恢复，其特点为仿真度高。另外，结合计算机辅助设计和计算机辅助制造(CAD/CAM)技术，可实现对赝复体进行精准的个性化设计，是未来上颌骨缺损修复的发展趋势。但赝复体作为一种人工材料，有引起局部损伤和炎症等缺点。

该文从上颌骨缺损的分类、修复方法和术后的形态、功能评价等角度对上颌骨缺损的修复，进行了详细综述，并提出3D打印技术和组织工程学技术应用于上颌骨缺损修复，进行精确修复是未来的发展方向之一。但目前的修复方法多针对传统的开放入路。随着内镜技术的发展，内镜下上颌骨切除术后的修复成为新的挑战，如何利用传统的修复方法和探寻新的内镜下修复技术成为上颌骨缺损修复的研究方向之一。