腭裂整复术中肌肉功能性重建的研究进展

肖寅 郑谦

口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院唇腭裂外科（四川大学） 成都 610041

腭裂整复术中肌肉功能性重建的研究进展

肖寅 郑谦

口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院唇腭裂外科（四川大学） 成都 610041

腭裂是口腔颌面部常见的先天性疾病之一，影响患者的饮食、语音和听力等重要的生理功能。行软腭内成形术重建腭咽肌肉，可以提高术后腭咽闭合率，改善患者术后的听力和语言能力。目前，腭裂整复时重建腭咽肌肉功能性已被大多数外科医生所认同，主要分歧在于术中肌肉解剖的程度、重建方式和肌肉功能性重建对腭咽功能、语音和听力的影响。本文就软腭内成形术与肌肉解剖、软腭内成形术与软腭功能、软腭内成形术与听力和软腭内成形术与术后腭瘘等研究进展作一综述。

腭裂整复术； 腭帆提肌； 功能性重建； 腭咽闭合； 语音； 腭咽功能

腭部肌肉重建最早可追溯到1923年，至1968年，Braithwaite等[1]才描述了腭帆提肌解剖并提出将裂隙两侧腭帆提肌缝合，重建腭帆提肌环。1969年Kriens[2]将这种腭裂术中同时重建腭咽部肌肉的手术命名为软腭内成形术。2003年，Sommerlad[3]系统总结了10余年来的手术经验，提出了进行彻底肌肉解剖与水平复位重建的腭帆提肌重建术。目前，软腭内成形术已被众多外科医生所采用并对其进行了长期的研究，但其术式及手术效果尚有诸多争议。

1 软腭内成形术与语音和腭咽功能

Edgerton等[4]认为，软腭内成形术可提高术后腭咽闭合率，改善术后语音。Dreyer等[5]以von Langebeck、V-Y后推术和von Langebeck加软腭内成形术比较了三组的术后语音、气流压力测试和二期需咽成形术率，术后语音评估显示：前两组各有38％的患者语音状况差，加软腭内成形术者只有9％的语音差；气流压力测试，前两组的术后腭咽闭合良好率分别为57％和52％，而软腭内成形术组则高达91％；二期需咽成形术率，前两者均高达38％，加软腭内成形术者只有9％。Hassan等[6]根据腭裂类型将70例唇腭裂非综合征患者分为硬软腭裂组和软腭裂组，随机使用两瓣法和三瓣法加软腭内成形术：在硬软腭裂组，两瓣法的术后腭咽闭合不全（velopharyngeal incompetency，VPI）率为29％，三瓣法加软腭内成形术的术后VPI率为20％；在软腭裂组，两瓣法的术后VPI率为20％，三瓣法加软腭内成形术的术后VPI率为17％。虽然两者之间差异无统计学意义，但他们认为软腭内成形术可以更好地改善腭裂术后的腭咽闭合。

陈亦阳等[7]比较了284例腭裂患者术后的腭咽功能，手术方法分别采用了软腭直线缝合法、Sommerlad法和Furlow法，结果显示，Sommerlad法和Furlow法术后鼻漏气和语音清晰度均优于软腭直线缝合法。Doucet等[8]对采用Makel治疗方案（3个月龄修复软腭裂隙，不采用软腭内成形术；6个月龄同期修复唇裂及硬腭）与Talmant治疗方案（6个月龄时修复唇裂及软腭裂隙，软腭修复采用彻底的软腭内成形术；18个月龄时修复硬腭）共计40例患者的术后语音和腭咽功能进行了比较研究，结果显示，采用Talmant治疗方案的患儿术后语音清晰度、鼻漏气和腭咽闭合不全率等均优于Malek治疗方案。他们认为，虽然Talmant治疗方案手术年龄比Malek治疗方案晚，但是软腭内成形术发挥了重要的作用。

也有部分研究显示了与上述研究相反的结果。Marsh等[9]认为，做软腭内成形术者与未做软腭内成形术者的术后腭咽闭合和术后语音状况没有差异。Witt等[10]分别对6岁和12岁做软腭内成形术者与未做软腭内成形术者的术后腭咽闭合率进行评估后认为，这两个年龄段患儿的术后腭咽闭合率差异无统计学意义。Nyberg等[11]将86例病例分成两组，一组不做软腭内成形术，一组做彻底肌肉解剖的软腭内成形术，结果显示两组的术后腭咽闭合和语音状况差异均无统计学意义。他们认为，肌肉的解剖剥离形成了较大的创面，导致的瘢痕组织可能抵消了软腭肌肉重建的效果。

上述两种相反的结论，可能系研究者采用的软腭内成形术的重建方式不完全相同。

2 软腭内成形术与肌肉解剖

软腭内成形术，即在游离腭大孔神经血管束后，将鼻后棘处和口腔黏膜骨膜上的肌肉附着游离，将腭咽肌环行部分和纵行部分分开，在缝合附着肌肉的鼻腔层黏膜的同时缝合被分离出来的口腔内侧肌肉，将口腔内侧肌肉后退并行端端缝合，重建肌肉环，再沿着肌肉边缘缝合口腔层黏膜[2]。口腔内侧肌肉实际是腭咽肌的纵行部分与腭帆提肌的复合体，Kriens[2]并未将腭帆提肌解剖游离，而是将其与腭咽肌的纵行部分混杂在一起。这类未将肌肉解剖至完全游离的软腭内成形术，被称作Kriens软腭内成形术或者非彻底的软腭内成形术。

Sommerlad[3]的腭帆提肌重建术即彻底的软腭内成形术是在手术显微镜下进行操作，首先尽量向侧面翻起口腔内侧黏膜骨膜瓣，游离腭大孔神经血管束，切断腭大神经血管束后面的腭帆张肌附着，将口腔黏膜及下方的腺体与软腭肌肉、腭咽肌和腭舌肌附着分离开来，后至软腭，侧至翼钩，使得鼻腔黏膜层可充分松弛；然后缝合鼻腔层黏膜，再在距中线3~5 mm处做切口，切口深度以见到呈蓝色的鼻腔层黏膜为准，再在硬腭后缘和后鼻棘处切断附丽的腭腱膜及腭部肌肉，对软腭肌肉复合体和鼻腔黏膜进行锐分离，至翼钩根部，使得软腭肌肉复合体从鼻腔层黏膜彻底剥离并可以自由移动；将软腭肌肉复合体旋转后退至软腭后1/2处，端端缝合形成横行的提肌吊带环；最后关闭口腔侧黏膜。Salyer等[12]采用同样的术式并强调：肌肉缝合重建时应是无张力的。四川大学华西口腔医院唇腭裂外科的临床医师自2004年始应用Sommerlad法修复腭裂发现，即使不在显微镜下操作，仍可以收到理想的腭帆提肌解剖及复位效果[13-14]。

有学者将腭部肌肉的功能性重建分成四类。0类：没有进行肌肉重建。1类：没有做肌肉解剖，直接将向前异位附着的腭帆提肌拉拢平行缝合。2类：做了部分肌肉解剖。2类腭部肌肉的功能性重建又可分成2a和2b两个亚类。2a类将硬腭后缘的腭帆提肌附着断离，再在腭帆提肌和口腔层黏膜及鼻腔层黏膜做小范围的分离，肌肉环重建后呈反向U形；2b类将硬腭后缘的腭帆提肌附着断离后将腭帆提肌与鼻腔层黏膜彻底分离，保留腭帆提肌与口腔层的附着，重建的肌肉环成反向V形。3类：将腭帆提肌的前附着断离后将其与鼻腔层黏膜及口腔层黏膜完全彻底分离，向两侧延伸至翼钩处。

有学者对85例已行某种形式的软腭内成形术，术后仍存在VPI的患者再行彻底肌肉解剖的软腭内成形术。结果显示，85例患者的语音及软腭功能明显改善，82.4％的患者获得了正常语音。他们认为，软腭内成形术应进行彻底的肌肉解剖与水平复位重建。有学者在回顾性研究中将213例病例采用两瓣法并分成两组，一组行彻底肌肉解剖的软腭内成形术，另一组行非彻底肌肉解剖的软腭内成形术。结果显示，彻底肌肉解剖软腭内成形术组的术后VPI率、术后高鼻音、语音清晰度均优于非彻底肌肉解剖软腭内成形术组，且不会增加术后腭瘘率。他们还认为，彻底的肌肉解剖与水平复位重建是最关键性的因素。Nguyen等[15]将267例患者分成四组，第一组不做软腭内成形术，第二组做非彻底肌肉解剖软腭内成形术，第三组做彻底肌肉解剖软腭内成形术，第四组做彻底肌肉解剖并行肌肉重叠缝合重建的软腭内成形术。第二组和第三组均采用端端缝合，结果做彻底肌肉解剖并行肌肉重叠缝合重建的软腭内成形术者，腭咽闭合、术后语音状况均优于其他组；做彻底肌肉解剖软腭内成形术组腭咽闭合、术后语音状况均优于非彻底肌肉解剖软腭内成形术。

赵书蕃[16]回顾了224例初期腭裂修复术后患者，年龄在2~24岁，结果表明非彻底肌肉解剖的软腭内成形术和彻底肌肉解剖的软腭内成形术术后VPI的发生率之间差异无统计学。他随后设计了非彻底肌肉解剖的软腭内成形术和彻底肌肉解剖的软腭内成形术随机双盲对照临床试验，研究了5~15岁共20位病例，结果显示两者VPI率之间差异无统计学，但是彻底软腭内成形术可以更有效地改善软腭的运动功能，其并发症的发生率未升高。郝杰兵等[17]报告了15例Sommerlad与15例采用非彻底软腭内成形术加两瓣法的比较结果，显示两者之间腭咽闭合功能差异无统计学意义。

3 软腭内成形术与软腭功能

Braithwaite等[1]认为，重建提肌环对腭的运动、鼻咽腔的缩小意义重大。有学者发现，肌肉功能性重建后，患者的软腭静止长度、功能性长度、软腭上抬角度和腭咽闭合速率等都有明显的改善。有学者认为，彻底地后退前徙腭帆提肌止点，不仅延长了软腭静止状态下的长度，还增加了软腭的功能性长度，有效增强了软腭的运动能力。在赵书蕃[16]设计的非彻底肌肉解剖的软腭内成形术和彻底肌肉解剖的软腭内成形术随机双盲对照临床试验中，两组之间最大软腭延伸度与最大软腭延伸率之间差异有统计学意义。他们认为底软腭内成形术可以更有效地改善软腭的运动功能。

目前，评价软腭功能的病例，其手术患者的年龄均较大，而且没有关于小年龄段患儿的研究报道[16,18]。原因可能是患儿太小，难以取其术前的影像资料，因而还无法知道这两种软腭内成形术对小年龄段患儿软腭功能的影响。

4 软腭内成形术与听力

Kriens[2]认为，腭帆提肌向前附着于硬腭后缘限制了肌肉的运动，使其不能对咽鼓管发挥作用。有学者解剖了15具新鲜成人遗体的头颅发现：腭帆提肌肌束的等张力收缩，可牵引咽鼓管侧缘膜部及软骨部开大咽鼓管；而在腭裂患者中，提肌纤维向前大量附着于腭骨板，肌肉不能进行等张力收缩，限制了提肌开大咽鼓管的能力。研究[2]认为，重建腭帆提肌环，恢复后退提肌的位置可改善腭帆提肌开大咽鼓管的能力。

Hassan等[6]根据腭裂类型将70例唇腭裂非综合征病例分为硬软腭裂组和软腭裂组，随机使用两瓣法和三瓣法加软腭内成形术，术前所有患者听力检测鼓室图均是B型，术后6个月复查，两瓣法患者仅有1例显示正常的鼓室图，三瓣法加软腭内成形术患者有5例显示正常的鼓室图。对术后6个月听力检测鼓室图是B型的患者行中耳置管，三瓣法加软腭内成形术患者的中耳功能恢复正常的时间明显短于两瓣法患者，且在三瓣法加软腭内成形术组，置管术后再次发生分泌性中耳炎的复发率更低。他们认为，软腭内成形术可以更好地改善咽鼓管的功能。

5 软腭内成形术与术后腭瘘

与未进行软腭内成形术的病例相比较，软腭内成形术不会增加术后腭瘘的发生率[5-6]。在Marsh 等[9]的研究中，51名患者中共有3例腭裂术后腭瘘患者，其中1例患者采用了软腭内成形术，另2例未进行软腭内成形术，两者的腭瘘率差异无统计学意义。还有研究[16]显示，彻底的软腭内成形术相对与非彻底的软腭内成形术，术后腭瘘率之间差异无统计学意义。此外，有研究[18]认为，彻底的软腭内成形术可以降低术后口鼻瘘率。Becker等[19]报道了采用Sommerlad法整复腭裂术后的腭瘘发生率本国患者中为5％，外国患者为16％，并与以往文献报道的非彻底软腭内成形术术后腭瘘发生率相比较，认为软腭肌肉的重建降低了伤口愈合的张力，彻底的肌肉解剖与复位重建有着更低的术后腭瘘发生率。

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（本文采编 石冰）

Research progress on muscle reconstruction in palatoplasty

Xiao Yin, Zhen Qian. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Cleft Lip and Palate Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

This study was supported by National Natural Science Foundation of China(81371127).

Cleft palate is one of the common congenital anomalies in the craniofacial region. This anomaly affects multiple functions including food intake, speech, and hearing. Reconstruction of the palatal muscle can improve the velopharyngeal function, speech, and hearing. At present, most surgeons recognize velar muscle reconstruction as an indispensable step in palatoplasty. However, the degree of palatal muscle dissection, as well as the methods of palatal muscle reconstruction and their relationship with velopharyngeal function, speech, and hearing, all remain unclear. In this paper, present a comprehensive review of the above issues.

palatoplasty； levator veli palatini； muscle rconstruction； velopharyngeal closure； speech outcome；velopharyngeal function

R 782.2

A

10.7518/gjkq.2016.04.023

2015-11-19；

2016-03-26

国家自然科学基金（81371127）

肖寅，硕士，Email：1056702844@qq.com

郑谦，教授，博士，Email：zq652@163.com