探析《伤寒杂病论》“痞”的共性与差异性*

秦建，田锋亮，刘发琼，马红星

1 重庆市中医院 重庆 400021

2 重庆市奉节县中医院 重庆 404699

《伤寒杂病论》中“痞”是指因失治误治等原因引起的[1]，多以自觉心下痞塞不通为主要表现的一类症候群[2]。根据其临床表现，西医学中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病可归属于“痞”的范畴[3]。在治疗上，西医常采用抑酸、助消化、促胃动力等有一定的疗效，但常常反复发作[4]。而笔者通过对《伤寒论》的研读，总结出“痞”的共性和差异性，并应用于临床，取得较好的疗效。现笔者试从“痞”的表现和治疗两个方面来分析《伤寒杂病论》中“痞”的共性和差异性，以期为临床用药提供方向。

“痞”表现的共性和差异性

1 表现的共性

何为“痞”？《伤寒论》131条、151条等条文皆表明“痞”是因为表证发汗或泻下后邪气入里所致，因此“痞”的病机多为表证失治误治之后，邪气由表入里，结聚于内，阻遏气机，从而自觉有心下有痞塞不通之感。《伤寒论》149谓之“但满而不痛”。

2 表现的差异性

“痞”的不同病因病机等造就了“痞”有了不同表现、他病兼“痞”。

2.1 “痞”的不同表现 “痞”在《伤寒杂病论》中按照其不同病因病机，可大致分为寒热错杂痞、痰气痞、水气痞、热痞、热痞兼阳虚或表证等。亦有他病兼痞，如阳明兼痞、少阳兼痞、饮兼痞、胸中痰食兼痞及胸痹兼痞等。

2.1.1 寒热错杂痞 《伤寒论》149条、157条、158条均是寒热错杂痞。149条是本是少阳病，治以下法为误，误治之后有3种转归，其中胃气不健，邪热内陷，搏结不甚，便是转为“但满而不痛”之“痞”。157条、158条系表证失治误治，病邪入里，寒热错杂，胃气受损，脾胃升降失司。其中157条，伤寒本已汗出而解，而脾胃不和，气机升降失常，邪结阻滞而见心下痞；脾胃为水困，腐熟运化失职、胃气上逆而见干噫食臭，水谷不化，流滞腹中，攻冲作响，水湿内阻，故有“雷鸣下利”。158条系表证误下之后，气虚明显，脾胃运化不及，中气下陷而见完谷不化、下利；水谷留滞腹中，气机阻滞于中焦，胃气上逆，腹中雷鸣、心下痞硬、干呕等症状；表证误下耗伤正气，心气不足，加之气机上逆，扰动心神，故见心烦不得安等。

2.1.2 痰气痞 《伤寒论》161条系表证汗吐下之后，中气虚弱，气虚不化，痰浊壅滞于心下而发为“痞”；胃气不和，虚气上逆，因此有反复嗳气。此处噫气系中气虚弱而虚气上逆，不伴有食臭等症状。

2.1.3 水气痞 《伤寒论》156条，治以下法之后而成“痞”，用泻心汤治疗无效，膀胱气化失职，水停下焦，水气上犯，中焦痞塞，故见心下痞。水蓄膀胱，不能气化水液的上承与下泄，故见渴而燥烦，小便不利。

2.1.4 热痞 《伤寒论》154条，无形之热邪结于心下，气机升降失常而发为“痞”。热邪为无形之邪，因此切其心下为按之为濡软；热邪为阳邪，在脉象上表现为阳脉，关主中焦脾胃，因此关脉浮。

2.1.5 热痞兼阳虚或表证 《伤寒论》155条出现热痞之后，出现恶寒和汗出，是因为上焦有热、下焦有寒的上热下寒之证。上焦心胃有热，热气无形之邪留滞于中焦出现痞，而下焦有寒是肾阳虚寒，阳虚不能敛阴而汗出，因此出现“心下痞而复恶寒，汗出”。164条也是既有心下痞，亦有发热恶寒，但此处是表证先下后汗等误治之后出现的表未解而有痞，是表里俱病。简言之：若伴发热，为热痞兼表证；若无发热，仅恶寒汗出，为热痞兼阳虚[5]。

2.1.6 “痞”的变证——下利 《伤寒论》159条太阳表证误下之后发为“痞”，医者以实证，再次误下而致大肠传导功能受损，下焦下利，利下不止。163条表证误下，表邪仍在，正邪交争，则恶寒发热；邪气入里，损伤脾胃，脾不运化水湿，水谷精气无以运化，随糟粕而去则下利，表里俱病。

2.2 他病兼“痞”

2.2.1 阳明病兼“痞” 《伤寒论》165条，本是太阳病，汗出而病不解，邪气未出而入里传变阳明病，因此有发热的表现，邪热入阳明，逼迫肠胃，胃气上逆，故见呕吐；此处的下利是因热邪内迫，大肠传导失司而出现的热利，不同于太阴病之下利。

2.2.2 少阳病兼“痞” 《伤寒论》96条，往来寒热之少阳病，少阳经走于胸胁，邪气于少阳半表半里之间，正邪相争，少阳枢机不利，故可见胸胁苦满，甚至或伴有胁下痞硬等。

2.2.3 饮兼“痞” 《伤寒论》152条，太阳表证，继发水饮凝结于胁下，三焦气机不利：其气逆于上则呕逆、头痛；其气滞于中则心下痞，甚则硬满；其气攻于表则营卫不和而汗出。而此处主要矛盾是水饮凝结与胁下，不通则痛，因此以引胁下痛为主要表现。《金匮要略》痰饮病篇第24条，水饮停聚于胸膈，肺气宣发肃降失常，气机升降失司，故有咳嗽、胸满、心下痞等不适。《金匮要略》痰饮病篇第30条，水饮停留于胃，阻碍气机升降，气机不畅，故发为“痞”，水饮之气上逆，凌心蒙蔽清阳，故有呕吐、心悸、眩晕等不适。

2.2.4 胸中痰食兼“痞” 《伤寒论》166条，因胸中痰食之邪聚集，痰食为阴邪，阻碍胸阳，胸阳之气不利，就表现出如桂枝汤证一般的表证；胸中有邪，就表现出胸中痞塞之感，痰食为有形之实邪，因此除痞塞之感外，还硬；胸中气机不畅，痰气上逆，就有气上冲咽喉的症状，甚则呼吸困难。

2.2.5 胸痹兼“痞” 《金匮要略》胸痹心痛篇第5条，胸痹发病后，气机升降失常，客气留结不去，胁下之气逆而上行，气结于胸，而兼见胸中痞气、胸满等症。

“痞”的治法的共性和差异性

1 “痞”治法的共性——行气消痞，平调气机

《伤寒论》中“痞”多由失治误治后，气机紊乱，升降失常，阻滞中焦所致，因此，在治疗上，多行气消痞，平调气机，气机通常则痞自消。

2 “痞”治法的差异性

“痞”在治疗上，多采用辛开苦降、攻补兼施治法，而“痞”的病因病机及表现的差异性也导致了治疗上的差异性，主要有辛开苦降、平调寒热，和胃降逆、益气化浊，利水渗湿、温化阳气，泻热开结除痞，温中解表，和解少阳、内泻热结，攻逐水饮，涌吐痰食，通阳散结、降逆平冲等内服汤药，亦有针刺等外治法。

2.1 辛开苦降，平调寒热 《伤寒论》149条治以半夏泻心汤，按照其组成，可分为3部分：第1部分，半夏、干姜味辛主散、主开以温散寒邪、降逆散结；第2部分，黄连、黄芩味苦主降、主泄以清热泻痞；第3部分，人参、大枣、甘草补益脾胃之气，温寒并用调寒热，补泄兼施调虚实，共奏消痞除满之效。《伤寒论》157、158条分别治以生姜泻心汤及甘草泻心汤，两方均由半夏泻心汤化裁而来。前者减干姜至一两，独加生姜四两，意在辟其秽而化其浊以和中焦，重在化水气；后者加大甘草用量至四两，因太阳表证多次误下之后损伤脾胃之气，加大甘草用量重在补中气。

2.2 和胃降逆，益气化浊 《伤寒论》161条为痰气痞，因气虚不化、痰浊壅滞于心下发为“痞”；胃气不和，虚气上逆，故见反复噫气。因此治以和胃降逆、益气化浊，方用旋覆代赭汤。代赭石、旋复花降气镇逆，半夏、生姜和胃化浊，人参、甘草、大枣补虚和中，全方降浊气，升清气，和胃气，胃气和则痞噫自除。

2.3 利水渗湿，温化阳气 《伤寒论》156条因水蓄下焦，膀胱气化不利，水气上逆，阻碍脾胃升降之枢纽而发病，治以利水渗湿兼温化阳气之五苓散。重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿，再以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪。水邪一除，水气不再痞自散。

2.4 泻热开结除痞 《伤寒论》154条，无形之邪热独盛于中焦，故发为心下痞。治以泻热开结除痞，方用大黄黄连泻心汤。方中以沸水渍之，而非煎药，意在轻取大黄黄连之苦寒之性，苦寒泄降，以清其热邪，热邪去则痞自消。155条，热痞兼阳虚，有恶寒汗出症状，而无发热，因阳虚而寒，不能敛阴而汗出，因此，其治疗在泻热消痞的基础之上加以扶阳，因此以大黄黄连泻心汤泻热消痞，附子扶阳固表。164条，热痞兼表证，当先以桂枝汤解其表，再以大黄黄连汤泻热开结除痞。

2.5 温中解表 《伤寒论》163条，太阳病表证未解多次用下法而有痞，表邪仍在，又添里证，表里同病，治以温中解表之桂枝人参汤。故用桂枝、甘草为君，佐以干姜、参、术，先煎四物，后入桂枝，使和中之力饶，而解肌之气锐，于以奏双解表里之功，表解而里和则痞自散。

2.6 和解少阳，内泻热结 《伤寒论》96条，少阳枢机不利，或伴有胁下痞硬，治以和解少阳之小柴胡去大枣加牡蛎汤，少阳枢机得利则痞自去。165条，太阳病传变为少阳、阳明，少阳阳热之邪犯于中焦之脾胃，发为痞；阳明之热邪内迫肠胃而下利。因此治以和解少阳、内泻热结之大柴胡汤。黄芩、大黄苦寒泄降以清里热，柴胡辛寒以解热并清少阳之邪，半夏、枳实辛散以除痞，大枣、生姜和中焦。

2.7 攻逐水饮 《伤寒论》152条，太阳病继发水饮滞留于胸胁，水饮为有形之邪。因此治以攻逐水饮之十枣汤，芫花、大戟、甘遂为逐水峻烈之品攻逐水饮，又以大枣煎汤送服以护胃气，水饮去则三焦气机通利，痞满自除。《金匮要略》痰饮病篇第24条，水饮停聚于胸膈，治以行水散结、补虚消痞之木防己汤。木防己味辛性温，辛能散能行，温能通，通畅气机，消散留饮，桂枝温化水饮，石膏清除久郁之阳热，人参补久病之虚损。《金匮要略》痰饮病篇第30条，水饮停留于胃肠，治以行水散痞之小半夏加茯苓汤，半夏、生姜温化痰饮，兼降逆止呕，茯苓利水渗湿，引水下行，水气消则痞自散。

2.8 涌吐痰食 《伤寒论》166条，痰食等有形之邪聚结于胸胁而发为“痞”，治疗当先去有形之邪，邪去则痞自消，因此，以涌吐之瓜蒂散治之。

2.9 通阳散结、降逆平冲 《金匮要略》胸痹心痛篇第5条，因胸痹阻滞气机，客气留结于内而有胸中痞塞之感，治以通阳散结、降逆平冲之枳实薤白桂枝汤。括楼、薤白化痰通阳散结，兼温通血脉；枳实、厚朴下气除满，以降冲逆之气，桂枝温通心阳，降冲逆之气。胸中之气结的散，则痞自消。

2.10 针刺法 “痞”在治疗上除了内服汤药之外，《伤寒论》还记载了针刺等外治法。如142条，太阳少阳合而为病，少阳之里气不和无以疏泄，而见心下痞硬如结胸状。针刺大椎、肺俞解太阳之邪，针刺肝俞解少阳之邪，太少并解，里气和则痞自除。

小 结

《伤寒论》中关于“痞”的记载较为全面，包括病因病机、鉴别诊断、治疗方法、转归及预后等均有阐释。通过对《伤寒论》的研读，对原文中“痞”论述进行总结、分析，明确“痞”的病因病机、临床表现及治疗方法，以期为临床用药提供思路和方法，充分发挥中医药的特色和优势。