运用芍药甘草汤治疗癌性疼痛探析

丁世宏+由凤鸣

摘要：癌性疼痛是肿瘤患者最常见的并发症，严重影响患者的生活质量，与西医的“三阶梯止痛疗法”相比，中医在癌痛治疗方面具有毒副作用小，成瘾性小，不易产生耐药性等优点。芍药甘草汤见于东汉张仲景所著的《伤寒杂病论》，临床疗效确切，是止痛的经典方剂。本文分别从中医和西医角度对芍药甘草汤在癌性疼痛治疗方面的相关机制进行评述和探析，以期对读者有所启发。

关键词：芍药甘草汤；癌性疼痛；伤寒杂病论；病机

中图分类号：R273文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）12-0053-02

【Abstract】Cancer pain is the most common complication of cancer patients and seriously affects the quality of life of the patients. Compared with the “three-step analgesic therapy” of western medicine，traditional Chinese medicine has little side-effect and little addiction and less drug resistance in cancer pain treatment. Paeonia Lactiflora and Liquorice Decoction was early found in Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases written by Zhang Zhongjing in the Eastern Han Dynasty and its clinical effect is accurate and is a classic analgesic. This paper reviews and explores the relevant mechanism of Paeonia Lactiflora and Liquorice Decoction in the treatment of cancer pain from the perspective of traditional Chinese medicine and western medicine，with view to inspire the readers.

【Key words】Paeonia Lactiflora and Liquorice Decoction，cancer pain，Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases，pathogenesis

1從中医角度探析

1.1癌性疼痛的病因病机中医理论认为，疼痛的病机为不通和不荣，总由气血运行失常所致。而气血运行与肝的关系十分密切，所以一切疼痛可归因于肝。关于疼痛与肝的关系，在古代医籍中早有论述。《医门八法》云：“诸病多生于肝”《石室秘篆》云：“诸痛者皆属于肝”。《素问·宣明五气篇》云：“肝藏魂”，汪昂倡导“魂主知觉”之说。盖国忠[1]认为魂属中医神、魂、魄、意、志五神之一，有司人体知觉之功用，其根在脑，在此基础上，他提出痛乃“觉”之为病，且为魂气所司的观点，并认为当肝用不利、魂气受阻继而内归脑中之“觉元”，即发生经之所谓“痛则神归之”之时，就会产生疼痛。陈潮祖教授在其著作《中医治法与方剂》中亦认为，心包（亦谓心主）非为心外之包膜，实为大脑之膜（即西医解剖概念下的大脑），可代君（中医概念中的心）行令，统管全身各处，并与机体各种知觉活动的形成密切相关，此种认识与《酉阳杂俎·广知》中“脑神曰觉元”之说甚为契合；陈潮祖教授亦将心神之筋归入肝系，认为心神之筋就是西医所谓神经系统，是痛觉传导的通路，进而将疼痛与肝的关系进一步揭示出来[2]。郑敏麟[3]认为中医“肝”实质在宏观层面是神经系统和内分泌系统，在细胞的微观层面就是配体-受体-细胞信号转导系统。

1.2芍药甘草汤对癌性疼痛的治疗作用王菊勇等[4]通过分析近30年中医治疗癌痛证型和方药，发现芍药甘草汤在最常用的前10位经典处方中排名第2。芍药甘草汤最早见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第29条，“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚孪急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，具有养阴和血，柔肝止痛之效。该方仅含芍药、炙甘草2味药，芍药味酸，甘草味甘，二者合用，取酸甘化阴之意，益肝体，顺肝性，缓肝急，以柔制刚也，《黄帝内经》所谓：“肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之”乃为本方立法依据。肝脏体用相得，人体气血运行条畅，则癌痛得缓。

2从西医角度探析

2.1癌性疼痛的病因与发生机制目前，西医对癌性疼痛的病因与发病机制尚未完全明确，仍旧处于探索阶段，但主流观点认为，癌痛的发生与以下因素有关：①肿瘤在自身生长过程中压迫浸润周围临近神经组织引起的疼痛（可能与神经牵拉和慢性失神经等有关）；②肿瘤在自身生长以及坏死过程中释放形成的一些物质（如前列腺素E2、白三烯、组胺等）刺激神经组织引起的疼痛；③肿瘤患者在诊疗过程中（如采血、穿刺、造影、手术、放化疗等）刺激或损伤神经组织引起的疼痛；④肿瘤患者不良的精神心理状态引起的疼痛（疼痛的发生可能与免疫功能低下、痛阈下降、痛觉过敏等因素有关）。

2.2芍药甘草汤对癌性疼痛的治疗作用

2.2.1芍药甘草汤组方的合理性刘陶世等[5]在芍药甘草汤总苷抗炎镇痛作用的配伍研究中发现，甘草总苷和白芍总苷均有抗炎镇痛作用，但甘草总苷长于抗炎而白芍总苷擅于镇痛，芍药甘草汤总苷合二者长处于一体，其抗炎镇痛作用较前二者更胜一筹。王文萍等[6]在研究芍药甘草汤在SD大鼠体内的药动学后，发现芍药苷在甘草的作用下，其吸收率增加，血药浓度增高；甘草次酸在芍药的作用下，更接近芍药苷的达峰时间，从药物代谢动力学角度，说明了芍药甘草汤在发挥镇痛、解痉、抗炎等功效时组方的合理性。

2.2.2芍药甘草汤的现代研究现代药理学研究认为，甘草的主要药理成分包括：甘草黄酮、甘草酸、甘草多糖、甘草次酸等，这4种成分均具有抗肿瘤作用，其中，甘草酸和甘草次酸还具有抗炎作用，甘草多糖有调节免疫的作用[7]。芍药最主要的药理成分为白芍总苷，现代药理学研究认为，白芍总苷具有抗抑郁、抗炎、免疫调节、镇痛镇静等作用[8]。腫瘤组织周围或内部常伴有血管和淋巴管增生，而神经纤维又往往伴随血管而生，因此，肿瘤组织周围或内部可能有神经增生。肿瘤组织局部处于低氧和炎症状态，位于肿瘤周围的神经可能会因低氧和局部炎症反应而损伤，芍药苷、甘草酸、甘草次酸等可保护神经元，防止其在缺氧和炎症环境下出现损伤，进而避免癌性疼痛的出现。

目前认为癌性疼痛与一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）、白三烯、组胺、环磷酸腺苷（cAMP）、氧自由基（OFR）和超氧化物歧化酶（SOD）等有关。NO、PGE2、白三烯、组胺等为炎性致痛物质，参与炎性反应所致的炎性疼痛；cAMP与感觉神经元兴奋性增高以及痛觉过敏有关；OFR对外周和中枢神经系统均具有致痛作用，而自由基清除剂如SOD等则可以拮抗OFR所引起的疼痛。凤良元等[9]发现芍药甘草汤可通过降低NO、PGE2含量，使SOD活性增强来发挥镇痛作用。丘振文等[10]亦认为芍药甘草汤镇痛作用的发挥是通过调节COX2-PGE2-cAMP这一信号通路而实现的，说明芍药甘草汤可通过抑制炎性反应和降低机体感觉神经元兴奋性以及缓解痛觉过敏来发挥镇痛作用。刘文辉等[11]发现芍药甘草汤可活化增强CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞、NK细胞、B淋巴细胞的功能，说明芍药甘草汤可能具有提高机体免疫力而达到抵抗或耐受癌性疼痛的作用。阮宜骏等[12]认为芍药甘草汤通过缓解肌肉强直、神经挛急、血管挛缩等来发挥镇痛效用。

3小结

芍药甘草汤在镇痛方面疗效确切，可用于癌性疼痛的治疗。但癌性疼痛病因与发病机制复杂，临证之时还需明辨病机，针对患者癌痛的性质及寒热虚实整体证候，以芍药甘草汤为镇痛基础方，施以不同配伍，以达到提高癌痛治疗效果的目的。

参考文献：

[1]盖国忠.痛证调肝杂谈[J].吉林中医药，1993，5：36.

[2]陈潮祖.中医治法与方剂[M].北京：人民卫生出版社，2015：8-11.

[3]郑敏麟.论中医“肝”藏象的宏观和微观实质[J].北京中医药大学学报，2013，5：305-307+316.

[4]王菊勇，许玲，张瑞新，等.癌痛的中医药治疗[J].中西医结合学报，2011，2：129-134.

[5]刘陶世，赵新慧，段金廒，等.芍药甘草汤总苷抗炎镇痛作用的配伍研究[J].中药新药与临床药理，2007，6：427-430.

[6]王文萍，王垂杰，谷松，等.芍药甘草汤配伍意义的药动学研究[J].世界科学技术（中医药现代化），2009，3：382-387.

[7]张利.甘草的药理作用及现代研究进展[J].中医临床研究，2014，10：147-148.

[8]李岩.白芍及其化学成分的药理研究进展[J].职业与健康，2015，15：2153-2156.

[9]凤良元，鄢顺琴，吴愫清，等.芍药甘草汤镇痛作用及机理的实验研究[J].中国实验方剂学杂志，2002，1：23-25.

[10]丘振文，唐洪梅，罗丹冬，等.芍药甘草汤干预COX2-PGE_2-cAMP通路的止痛分子机理研究[J].新中医，2012，5：136-137.

[11]刘文辉.芍药甘草汤对小鼠免疫功能影响的实验研究[D].山东中医药大学，2010.

[12]阮宜骏，曾振明.经方治疗疼痛研究概况[J].实用中医内科杂志，2015，12：181-183.

（收稿日期：2016-08-01）