以“水热互结”论类风湿关节炎（尪痹）病机

仇维彬　安阳　刘灿　徐晖　杨庆万　项飞燕　雷玉梅　潘晓艺

【摘 要】 类风湿关节炎病机探索是近年来医学界研究的热点及难点，由于病机认识尚不全面，治疗也存在局限。参照《伤寒论》中“水热互结”证，综合本病局部表现呈现关节肿痛、关节周围皮温增高（邪热）以及关节腔积液（水邪）等阴阳对立且相互交结的情况，“水热互结”可能是其关键病机。同时提出以“水热分消”法为基本治法，旨在为本病的临床诊疗提供新的辨证思路。

【关键词】 类风湿关节炎;尪痹;水热互结;水热分消;病机

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性炎症性疾病，我国患病率为0.20%～0.36%，未經治疗的患者致残率高达70%，是医学界的难治之症[1-2]。糖皮质激素是较常使用的治疗药物，能明显减轻关节肿胀、疼痛及僵硬症状等，但长期应用会产生严重的不良反应[3]。中医药治疗RA不良反应相对较小，可辅助抗炎及增加西药药敏性，具有独到的优势[4-6]，值得进一步挖掘和推广。

RA属中医学“痹证”范畴，亦有“骨痹”“鹤膝风”“鼓槌风”等描述。痹证病名起始于《黄帝内经》，称之为“痹”，根据发病时节、累及部位、感受邪气多次性的不同，分为五体痹、五脏痹等[7-8]。焦树德在学习、继承前人论述的基础上结合多年临床经验首次提出“尪痹”，并详细论述了“尪痹”的临床特点：除关节肿痛、沉重及游走窜痛等风寒湿痹的症状外，还具有关节变形、骨质受损、僵直拘挛，甚至肢体功能障碍等特点[9]。根据RA炎症期关节局部水湿、寒热交错的典型特征，当从“水热互结”理论入手辨治，该病机理论的提出虽来源于传统，却也有别于传统。

1 病因病机

西医学认为，RA是以慢性滑膜炎为主要特征的自身免疫性疾病[10];由于其高致残性，早期实现并维持达标治疗可有效阻止病情进展，是临床治疗的主要目标[11-12]。中医学认为，正气不足是疾病发生的原因[13];正气虚弱，邪滞关节，发为痹证。最早在《素问·痹论篇》中提到其病因病机：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[14]尪痹属于“痹证”范畴，故尪痹病因同样是风、寒、湿邪三气合并侵入人体。焦树德十分重视“合而为痹”中的“合”字，提到无论是卫气营血、筋骨皮肉，还是五脏六腑，只有当风寒湿三气与之杂至相“合”方可发病[9]。故尪痹的形成不仅是风寒湿三气杂合侵入人体，还需与体内各部位的形气相“合”共同所致。若“水邪”与“邪热”相互助长，久积不去，内合四肢关节，导致气血郁滞、津液失调，则出现晨僵、关节疼痛、肿胀变形，及活动障碍等典型RA炎症期表现。

2 水热互结理论源头及延伸

《伤寒论》中猪苓汤证和大陷胸汤证已被广泛认定为水热互结证的代表[15]。以猪苓汤为例，少阴病日久，病邪从阳化热，临床可见烦渴、少寐、小便短赤等症状，即“下焦之水”与“少阴之热”共同所致的水热互结之证，在《伤寒论》中张仲景取猪苓汤育阴清热利水的功效予以治疗。大陷胸汤证乃太阳表证误下或自然发展形成，主因是“内热”与“胸膈痰水”相结，病变部位主要在胸膈之上，病性属实，临床常以“心下痛，按之石硬”为局部症状，全身症状表现为发热、口渴、烦躁等，治疗上多以甘遂、芒硝、大黄泻热逐水为要。参照《仲景学》说，RA炎症期病机也可用“水热互结”四字概之，主要由于“内（邪）热”与“关节腔积液”相互交结，病变多以关节腔积液、关节潮热疼痛、关节活动受限为局部特征，全身可表现为发热、心烦、口渴或渴不欲饮、小便黄等症状。

3 水热互结病机演化在RA发病中的作用

3.1 水邪在RA发病中的作用 RA炎症期常因大量关节腔积液久积不去导致关节肿胀变形、潮热疼痛以及行动障碍，中医学将人体非正常液体责之为水液代谢异常。早在《素问·经脉别论篇》中就明确提到人体正常的水液代谢过程：以三焦为通道，通过胃的受纳、脾的运化、肺的宣发肃降，以及肾的蒸腾气化共同完成，最终将水液运输至全身，以供脏腑、血脉、经络、四肢等人体所需[16]。病理上，肺、脾、肾、三焦功能失司，皆可引发津液输布排泄异常，从而形成病理之水。如《素问·至真要大论篇》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾气虚弱则水液运化无权，生痰生湿，水湿痰饮皆为水之类，不能截然分开[17]，水邪留滞关节则郁而化热，灼伤关节，肿大变形。肾为元阴元阳之脏，肾虚日久，气化失常，寒湿客于关节，久致关节畸形、骨质受损。因此，关节腔积液是脏腑功能失调、水液循行失常后的产物，为疾病之外候。于人体而言，关节腔中存在少量关节液，黏稠而量少，起到防震、润滑的作用。发病后，水液输布障碍时，关节腔液体增多，液变为水，其质地清晰，或清或浊，长期停留于关节腔内则成水邪，气机郁而化热，可出现关节周围皮肤温度增高、关节肿胀等表现。西医学认为，关节液的产生和吸收是一个“动态平衡”过程，炎症期关节液产生过多、重吸收障碍时，便会产生大量关节积水。因此，攻克“水”的问题在RA治疗中具有举足轻重的地位。

3.2 邪热在RA发病中的作用 外邪侵袭或人体阳气亢盛是RA发病中邪热产生的基础。中医讲究“知常恒变”，《素问·生气通天论篇》认为：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”说明阳气是维系生命活动的根本，具有温养全身、维护脏腑功能的作用，人体关节活动离不开阳气。肾阳为一身阳气之根，命门之火除了温煦五脏六腑、维持脏腑功能外，还是蒸腾、运转水液的重要源动力。所以阴平阳秘，阴阳维持相对平衡，脏腑方可各司其职，关节滑利，无以为痹。若阴阳平衡失调，则如《素问·阴阳应象大论篇》所述：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。”阳气亏虚致病，如肾阳不足，全身功能活动减弱，阴寒内盛，寒湿停聚关节为痹。阳气亢盛致病，包括相对亢盛和绝对亢盛。尹友鑫[18]研究RA患者体质时发现，女性以阴虚质及阳虚质多见，并且指出体质与年龄有部分相关性。RA好发人群女性多于男性，且绝经期高发，老年患病率呈升高趋势，晚期致畸率高[19-21]。女性绝经后生理功能衰退，心理上易抑郁，肝血不足，血不载气，导致虚阳外越，故虚阳亢盛体质多见。正如《杂症会心录》记载：“虚火乘于经络而红肿热痛。”临床除局部关节肿胀疼痛及活动受限外，还多见五心烦热、盗汗多梦等阴虚证候。后者阳气绝对亢盛，如火热之邪，两者本质皆为阳盛，火为热之源，热为火之性，故火热二邪在临床上常同一而论，火热邪气腐蚀关节及滑膜则局部红肿、发热、疼痛及骨质破坏。如《素问·痹论篇》所论：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”又如《类证治裁》所述：“外感邪热致痹，风热攻注，经脉迟缓。”此外，《医衡》也提到：“风变为火，寒变为热，湿变为痰。”风寒湿痹病久可成热痹。由上可知，痹证与热邪致病关系密切。西医学研究也证实，热证的关节疾病活动性评分、C反应蛋白以及红细胞沉降率等炎症指标均高于寒证，说明RA热证的疾病活动性更高，炎症反应更为显著，关节肿热更加严重[22-23]。因此，“热”即为RA炎症期的关键病理因素。

3.3 水热互结是RA发病的重要基础 RA活动期多以水邪、热邪为关键致病因素。一者，凡正气虚弱，或感外邪，或人体脏腑功能失和，内外合邪皆可引起水液代谢异常，导致关节腔积液。二者，阳气为生命之本，无论是因为体质差异，还是外邪入侵关节经络造成的阴阳失衡，或是邪热内生，都将导致关节枢机不利、肿胀疼痛、屈伸受限。水湿同类，湿邪趋下，四肢关节最易感受寒湿之邪，寒邪凝滞，则水停不行，气机闭郁，久而热化，水热互结，痹阻关节。水为阴，热为阳，阴阳交争，相生相制，缠绵难愈。若水邪不化，则加重郁熱;若热邪不去，则灼伤津液，加重水液输布障碍，助长水邪。因此，水邪与邪热相互联系、相互制约、互为因果，在相互交结、矛盾对抗中逐渐激化、亢盛，并加重病情。总之，“水”与“热”为RA炎症期的关键病理因素，正是由于两者同时出现，交织缠绵，耗伤正气，痹阻骨节筋脉，腐蚀关节滑膜、软骨及骨质，故提出“水热互结”是RA炎症期的关键病机。

4 从水热分消治疗RA

《素问·阴阳应象大论篇》提出“治病求本”的思想，既然RA炎症期“水热互结”是关键病机，水与热互为邪气，则祛除邪气即“求本”，故应以水热分消为基本治法。水热分消应该包含3个方面：其一，祛邪。对已经形成的水、热，当尽量祛除，可以采用多种手段，比如关节穿刺术直接抽取积液、局部理疗等，使水邪去、热气散[24-26]。其二，防变。预防再次形成水邪、郁热，此时当通畅经络以复水湿、气血运转之路径[27]，顾护脏腑功能以复水湿、气血之循行状态，对于年老久病、肝肾亏虚患者注重补益精血[28]。其三，调情志。RA多发于女性，女子以肝为先天，肝喜条达而恶抑郁，情绪波动对女性患者的生理内环境稳态有重要影响，研究表明，RA疼痛敏感性可能与不良情绪相关[29-30]。肝主疏泄，肝郁则水液输布受阻，易加重关节腔积液进而延误病情。在RA晚期，关节畸形对患者的心理造成了巨大负担。因此，关爱RA患者心理健康问题必不可少。坚持以上3点，则水不能聚而成邪，气不会化热而为害。实际应用上，应该注重寒热药物并用[31]，祛邪与扶正兼顾，内外疗法相合，古今手段互参，使水、热各有去路、各有归处。

5 小 结

RA临床上反复发作，迁延难愈，病机复杂，是临床的难点及热点。笔者提出“水热互结”是RA发作时的关键病机，与传统观点中的“水热互结”证相比有所差异，除了传统的阴虚之热外，还包括火热之邪与本身阳气亢盛所导致的“热”与关节腔中“水”（关节腔积液）互结，进而腐蚀关节滑膜、软骨及骨质等，严重影响患者的身心健康及生活质量。同时，分消水热之邪为治疗方法，治疗上强调祛邪、防变、调情志。本病机的提出在临床具有一定局限性，主要适用于RA发作时符合“水热互结”的患者。希望基于此病机，在RA治疗上能提供一个新的辨证思路，并在临床中进一步验证，传承并发扬中医学。

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收稿日期：2022-03-19;修回日期：2022-05-06