浅谈《伤寒杂病论》中谵语的证治

赖锦茂　李玉廷　黄俊炎�í�

【摘要】以刘渡舟的《伤寒论校注》和何任的《金匮要略校注》为蓝文，查询文中关于谵语的条文，归纳分析《伤寒杂病论》中关于谵语的六经辨证和治疗。谵语在《伤寒论》中可见于太阳病、阳明病、少阴病中，病机为津少、阳亡、胃燥、腑实、血结、肝胆郁热，治法有泄热和胃、清热养阴、通腑泄热、温阳固脱、和解少阳、疏肝泄热等。

【关键词】谵语；伤寒杂病论；六经辨证

【中图分类号】R222，R255【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0005-02

谵语一证，是以神志不清、胡言乱语为特征的一种临床表现，成无己《伤寒明理论》解释本证曰“伤寒谵语，何以明之？谵者谓呢喃而语也，又作谵，谓妄有所见而言也，此皆真气昏乱、神识不清之所致”。本证多见于实证、热证之中，语声高亢有力，语言逻辑紊乱，与郑声语声低微表现不同。《伤寒论》中言“实则谵语，虚则郑声”是说谵语多见于实证，郑声多见于虚证，但临床上并不绝对，医者要根据症状辨别虚实。

1谵语的病机

《灵枢·经别》云：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”，说明阳明病可影响心神。成无己《伤寒明理论》指出谵语病机为：“夫心藏神而主火，病则热气归焉。伤寒胃中热盛，上乘于心，心为热冒，则神昏乱而语言多出，识昏不知所以然，遂言无次而成谵妄之语。轻者睡中呢喃，重者不睡亦语言差谬”[1]。

2谵语的六经辨证

21太阳病变证谵语太阳病本为表证，病位表浅，不会影响内在神志，但若失治误治则变证丛生，异常复杂。太阳病出现谵语一症可因为阴阳两虚阳复太过和误用火法迫汗伤津所致。

211阳复太过谵语《伤寒论》29条言“伤寒脉浮自汗出……若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。”脉浮，自汗出，微恶寒，为表虚证。小便数为里阳虚不能固摄津液，脚挛急为阴液不足，失于濡养，故此为阴阳两虚兼表证，理应扶阳益阴解表，医者不慎，以桂枝汤发其汗，则阴阳两虚更甚欲厥，急以甘草干姜汤复其阳，复阳太过，阴伤化燥，病入阳明胃腑，胃热上扰心神则发谵语。治疗上少予调胃承气汤，重在泄热和胃，胃热一去，心神得安，谵语自愈。第30条直接写出了本证的病理变化、用药思路和预后，与29条论述同一问题。

212火法伤津谵语《伤寒论》条文110、111、113都论述医者为求其速，运用火疗法取汗，大伤津液，邪从热化，上扰心神而发谵语。治疗上应辨别疾病是否传变，若仍在表则应养阴清热兼以解表，若进入阳明，则根据阳明经证腑证不同观其脉证，知犯何逆，随证治之。

22阳明病谵语

221热炽阳明谵语《伤寒论》219条：“三阳合病，腹满身重难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”此为阳明热炽，邪热内盛，胃气不能畅通，气机不利，故腹满，阳明热盛，伤阴耗气，故身重难以转侧。胃之窍开于口，故胃热而口不仁，足阳明之脉循于面部，邪热熏蒸胃肠浊气上泛，故面部油垢。此时谵语是因为太阳失治，传变阳明，胃经炽热，循经上扰，神明不安而致。此时谵语当伴见高热面赤，口渴汗出，气粗似喘，心烦躁扰，舌红脉洪等。治疗用白虎汤清热泻火，若见津伤明显，口渴欲饮水数升不解，可加人参为白虎加人参汤治疗。

222阳明腑实谵语《伤寒论》217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中。”说明燥屎与谵语的关系极为密切。220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”此时热邪与腑内燥屎博结，热势蒸腾，逼津外出，故见手足漐漐汗出，热势更甚，上犯心神，故见谵语，此条与热炽阳明证相比，后者只是无形之热弥漫，未与有形之邪相结成实，仅见高热面赤，口渴汗出。前者则应增见腹满硬痛，大便闭结，脉沉实有力等里实结聚之征。治疗应苦寒攻下，荡涤燥结，方用大承气汤。条文213、214论述用小承气汤治疗阳明腑实谵语，大便虽硬结不甚，但腑气不通，浊热扰心故发谵语，用药上取芒硝之软坚散结，大黄、厚朴、枳实行气除满，理气破结，腑气一通，谵语即消。215条则论述阳明结实甚与不甚与进食的关系，结实甚则不能进食，谵语严重，急用大承气汤急下存阴；结实不甚 ，尚可进食，宜先用小承气汤试探用药。

223阳明瘀热谵语《金匮要略·妇人产后病篇》“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日哺时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤。”此条描述妇人产后瘀血内结和阳明腑实并见，少腹坚痛，恶露不绝为产后瘀血之明证；阳明腑实，瘀热在里，扰乱心神，故患者烦躁发热，不大便，脉实，日哺为阳明经当旺之时，正邪交争剧烈，故日哺再倍发热。食则谵语，历代医家都有见解，其中，《金匮要略心典》尤在泾解释最具代表性，认为谵语原因为胃之实热，“食气入胃，长气于阳，食入而助胃之热则谵语，至夜阳明气衰而谵语愈，又胃热之验也”[3]。治疗上尤在泾认为“但治其血而遗其胃，则血虽去而热不除，即血亦未必能去，而大承气汤中，大黄、枳实均为血药，仲景取之者，盖将一举而两得之”[3]。

224阳气亡越谵语《伤寒论》211条：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。”谵语固多属实证，然亦有虚证，此条便是发汗过多，亡阳所致的谵语。汗为阴液，必须靠阳气蒸腾而发，汗出过多，阳气必然耗尽。汗为心液，汗生于阴而出于阳，发汗伤津耗气，汗而复汗，津液外泄，则阳气外亡，阴竭阳亡，心气散乱，心神失养，神明无主，谵语始发。治疗上当急固阳气，温通心阳，用桂甘龙牡汤和参附汤化裁。

225阳极阴竭谵语《伤寒论》210条：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”此条描述阳极阴竭之谵语，直视为阴脱之危候，阳热亢极，阴津耗尽，筋肉失养，不能转动眼睛，故直视，此当为无神直视。阴液被耗，心失所养故发谵语。此皆为阴脱之急危重症，临床可见患者目睛直视，神情呆滞，壮热汗出，渴饮无度，躁狂不宁，肌肤干燥等。本病病情凶险，故言死，在临床上可以选用大剂白虎人参汤加生地、麦冬等，还可以配合生脉注射液等补液疗法。

23少阳胆热谵语《伤寒论》142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒时如结胸心下痞硬者，当刺大椎第一间肺俞肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”此条为太阳少阳合病，头项强痛为太阳表证之明证，外邪入少阳，少阳枢机运转不利，清气不能上濡头脑，胸腹气机阻滞，故产生眩冒时如结胸心下痞硬者，此时不可发汗，若误汗伤津，木火愈炽，胆火循经上扰，神明受累则出现谵语，此与热入血室谵语不同，前者兼见胆经火郁之证，如口苦咽干，目赤耳聋等，因皆与肝胆有关，故可以刺期门来异病同治。108条：“伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”肝气横逆犯脾，肝火上扰而致谵语，治疗同样可以刺期门，或者选用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散。第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”此为伤寒误下，三焦不利，胆气不舒，故见胸满烦惊，小便不利，少阳胆火上炎，轻则心烦，重则谵语，治疗用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，重镇安神。第265、267条论述少阳误治，吐下发汗温针，变证丛生，医者当知犯何逆，以法治之。如传阳明，则当辨经证腑证，依法治疗。

24热入血室谵语关于热入血室，柯琴云：“血病，则魂无所归，心神无主，谵语必发。要知此非胃实，因热入血室而肝实也。肝热心亦热，热伤心气，既不能主血，亦不能发汗[4]”。《伤寒论》143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者。此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”145条：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。”此是妇人月经适来，血室空虚，表邪化热乘虚内陷成热入血室之证。患者热除身凉是因为太阳表证已罢，此非病愈，而是邪气入里化热，与血结于血室；脉迟为热与血结，气血瘀阻，脉道不畅；肝主疏泄，为藏血之脏，其经脉布满胸胁，与冲任胞宫关系密切，故热入血室，必导致肝脉受阻，气血不利，故见胸胁下满闷，甚至疼痛，状如结胸；谵语是因为血热扰心，神明不安，语言错乱而发生。此时症状主要表现为寒热如疟，发作有时，胸胁下满，甚则疼痛，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。肝主疏泄，藏血，与冲任胞宫关系密切，热入血室，必使肝脉受阻，气机不利，故治疗上主要以调肝理气，畅达气机为主，方法可用刺期门法。或用小柴胡汤疏肝理气，使邪有出路，不扰心神则谵语可治。216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”此条乃阳明热甚，迫血下行，胞宫为邪热侵犯，形成热入血室而发谵语。成无己云：“刺期门以散血室之热，随其实而泻之，以除阳明之邪热，散邪除热，荣卫得通，津液得复，濈然汗出而解”[5]。

25少阴病变证谵语阴虚阳亢谵语。《伤寒论》284条：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也；小便必难，以强责少阴汗也”此为下利复发汗，损伤津液，阴虚则阳亢，热邪上扰心神，故谵语。与阳气亡越谵语相比，前者阴虚症状明显，证见五心烦热，虚烦不眠，颧红舌燥，脉来细数，治疗上采用养阴清热以安神，可用黄连阿胶汤。

3讨论

纵观伤寒论治疗谵语一证，首分阴阳，再辨虚实，依法治疗。伤寒论中谵语病因可归纳为津少、阳亡、胃燥、腑实、血结、肝胆郁热。病证上多为实证，虚证少见。实证包括阴阳两虚复阳太过，用调胃承气汤泄热和胃；火法劫汗致邪从热化，治疗当清热养阴解表；阳明经证以白虎汤清泻胃热，阳明腑证治以承气汤通腑泄热；热盛阴竭用白虎加人参汤救阴泄热；肝胆木火炽盛，或者热入血室，皆可上扰于心而发谵语，治疗可与刺期门法或者小柴胡汤疏泻肝胆郁火；若妇人产后瘀血与阳明腑实并见，直投与大承气汤，通瘀泻热，一举而两得之。虚证包括发汗太过，阳气随之耗散，导致阳气亡越谵语，治疗当急固阳气，用桂甘龙牡汤和参附汤化裁；强责少阴发汗导致阴虚阳亢而谵语，本病阴虚为主，阳亢为标，治疗用黄连阿胶汤养阴为主。

仲景认为谵语为热扰心神或者心神失养而致，因此治疗上清热为主，兼以治本，按六经变化归类，辨证论治。临床上可以见到谵语病因更加复杂，可因湿因痰而发，并不仅因热产生，故后世对谵语证治多有发挥，尤以后世温病学家对谵语认识最为全面，使谵语治疗更为系统，详细。温病家增加卫气营血辨证和三焦辨证，认为谵语还可以分为湿热蒙蔽谵语、痰火上扰谵语、热入营血谵语、瘀血冲心谵语；治疗上用菖蒲郁金汤、清气化痰丸、清营汤、桃核承气汤证分论而治。

参考文献

[1]成无己.伤寒明理论[M].北京：学苑出版社，2008：50，53

[2]田代华，刘更生.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2013：41.

[3]尤在泾.金匮要略心典[M].北京：中国中医药出版社，2001：169-170.

[4]柯琴.伤寒来苏集[M].北京：中国医药科技出版社，2010：98.

[5]成无己.注解伤寒论[M].广州：广东经济出版社，2000：201.

（收稿日期：20150408）