基于分级用药理论的沈氏女科利水渗湿药应用分析*

刘全喜 李成卫 朱 燕 王韶华

辨证论治是一个既定性也定量的决策过程。定性，表现在对疾病病因病机的分析以及相应理法方药的处理；定量，表现在根据患者症状或体征的轻重程度，确定用药级别，选择该适应级别内的药物进行组方的临床用药策略[1，2]。根据患者症状或体征的轻重程度以确定用药级别的用药策略称为分级用药。分级用药起源于《黄帝内经》，历代中医著作中都有根据病情轻重选择不同级别药物的记载。始于明代，相传至今达650年的沈氏女科，将其逐渐总结、提炼，形成自己独特的处方用药套路。

沈氏女科，始于明洪武年间(约1368年)[3]，绵延至今，已历21代。沈氏女科的“分级用药”理论，在临床选药时更为精准，在方剂的选择、药物的加减方面要求有严格的适应证，具有临床指导意义。沈氏女科对利水渗湿药的级别划分以及分级序贯使用是其运用“分级用药”理论进行处方用药的一个典型案例。

1 利水渗湿药分级应用的医学史源流

1.1 汉代利水渗湿药的分级应用以文献来看，利水渗湿药的分级应用最初见于《伤寒杂病论》。张仲景重视痰饮水湿类疾病的治疗，其中《金匮要略》中痰饮咳嗽病脉证并治、消渴小便不利淋病脉证并治、水气病脉证并治等涉及多条痰饮、水湿、淋病等疾病的介绍，其中苓桂术甘汤、泽泻汤、己椒苈黄丸、五苓散、十枣汤、甘遂半夏汤等多个利水渗湿、逐水的方剂。这些方剂利水作用具有很明确的轻中重三级分类。苓桂术甘汤是第一级的利水方剂，利水力量最弱，方中用到了渗湿的茯苓和健脾燥湿的白术，2味药都是药力最为平和的利水之品；五苓散是第二级的利水方剂，其中用到了作用平和的茯苓、白术，还用到了利水力量相对较强的猪苓和泽泻，较苓桂术甘汤的利水作用有所提高；而十枣汤用到了芫花、大戟、甘遂3种峻下逐水的药物，是第三级别的方剂，利水作用峻猛。可以看出，张仲景将利水渗湿类药物分为3个级别，第一级别的药物有茯苓、白术等，第二级别的药物有泽泻、猪苓、防己等，第三级别的药物有甘遂、葶苈子、大戟、芫花等。可以说，到东汉末年的张仲景时代，利水渗湿类药物的分级应用模式已基本成型。

1.2 晋唐利水渗湿药的分级应用自张仲景奠定了利水渗湿药物、方剂的分级应用模式后，历代医家逐渐完善着利水渗湿药的分级应用体系。以水肿为例，唐代孙思邈《备急千金要方·卷二十一·水肿第四》[4]中记载了当时治疗水肿类疾病的效方。其中有“治大肠水乍虚乍实，上下来去方”，方中用到了赤小豆、桑白皮、鲤鱼、白术均为作用缓和的利水渗湿的药物，类似于《伤寒杂病论》中常用的第一级别的利水渗湿药物。另有“大豆散”“治风水，通身大肿，眼合不得开，短气欲绝”，通过此主治，可知此病水肿程度很高，方中利水渗湿的药物用到了《伤寒杂病论》中茯苓、白术、生姜等一级药物，还有防己、猪苓、泽泻等二级药物，另外还加上了第三级别的甘遂，诸药相合，利水渗湿作用明显提高。可见晋唐的利水渗湿药物分级用药体系及基本药物仍宗张仲景。

1.3 宋元利水 渗湿药的分级应用在继承汉唐时期处方用药的基础上，这个时期的用药谱更加广泛，用药也更趋于平和、稳重，而且有了较为详细的间接治疗的论述。南宋时期的《是斋百一选方·第十八门(水气蛊胀)》[5]中收录利水渗湿类方剂共12首，其中仅有1首“治水蛊”方用到了第三级别的利水渗湿药物商陆，且为外用，其余11首方剂均选用第一、第二级别的利水渗湿药物，提示本时期用药处方已偏于柔和。元朝朱丹溪在《丹溪心法》中论述在利水、渗湿、逐水等分级、专病用药外，还提到了间接治疗的“若腹胀，少佐浓朴；气不运，加木香、木通；气若陷下，加升麻、柴胡提之，随病加减。必须补中行湿二陈治湿加升提之药，能使大便润而小便长”。增加行气、升提类药物以加强利水除湿的效果，这些药物并非直接具有利水渗湿的作用，故笔者将其归类到间接治疗中，这些方法对水湿类疾病的治疗策略有了发展和补充。

1.4 明清利水 渗湿药的分级应用清代黄宫绣在《本草求真》中没有延用历代本草著作的自然属性分类法，而是采用药物功效分类法，将440种药物分为补剂、收涩剂、散剂、泻剂、血剂、杂剂等6大类[6]。每大类药物又按照寒热温凉、补泻的轻重，分成2～3个级别，是第一次较为明确地提出了药物的作用强弱分级这一概念。书中将利水渗湿、逐水类药物分为渗湿、泻湿、泻水3个级别。将茯苓、茯神、通草、鲤鱼等药物归为渗湿剂；将泽泻、木通、车前子、萹蓄、萆薢、防己、茵陈、猪苓等药物归到泻湿剂；将大戟、芫花、甘遂、商陆、瞿麦等药物归到泻水剂。说明当时已经有了较为系统、明确的分级用药的理论。清代吴鞠通《温病条辨》中利水渗湿类药物的应用突出了明清时期此类药物的应用特点：以湿热在下焦为例，应用的淡渗利湿药物多为滑石、通草、茯苓、生薏苡仁、泽泻、猪苓、车前子等一、二级别的药物，而苦寒清利的药物应用较多的有栀子、木通、竹叶等作用相对较为柔和的清热药，而基本没有应用第三级别的、作用相对峻猛的药物，说明当时医家选药偏于柔和、安全[7]。

2 沈氏女科利水渗湿药的级别划分

沈氏女科诞生于明朝初年，其序贯分级用药具备明清医家的用药特点。最初以治疗妇科病症为主，后发展为治疗全科病症的沈氏女科，在治疗痰饮水湿病症方面积累了独特的临床经验。笔者总结沈氏女科的临床用药经验，发现沈氏女科用药讲究“平和无伤害”，尽量避免应用甘遂、大戟等峻猛、逐水类药物。笔者根据药物的作用强度，将沈氏女科常用的利水渗湿、利水消肿、利尿通淋作用的药物划分为轻剂、平剂、重剂3个级别，根据病症的不同水湿、水肿程度，确定相应的用药级别。

2.1 级别一(轻剂)本级别药物包括具有利水渗湿作用的茯苓、生薏苡仁、冬瓜皮、白花蛇舌草、桑白皮、生姜皮、赤小豆等，还包括具有利尿通淋作用的滑石、通草、灯心草、土茯苓、蒲公英、芦根、白茅根等。其中茯苓所含茯苓素能激活Na+-K+-ATP酶，从而达到利尿消肿的作用[8]。薏苡仁利水渗湿，健脾止泻，除痹，排脓，解毒散结。《本草求真》谓其“因热生湿。而见水肿湿痹……皆能利水而使筋不纵弛”。沈氏女科习惯应用此二药健脾祛湿，治疗湿热为患引起的皮肤、关节及肠道病变等。利尿通淋药中，《本草分经》谓土茯苓 “甘、淡、平，去阳明湿热以利筋骨，利小便，止泄泻”，目前更多的是把它作为利尿通淋的药物，治疗湿热淋症。

2.2 级别二(平剂)本级别药物包括具有利水渗湿作用的猪苓、泽泻、泽兰、车前子，还包括利尿通淋的木通、萹蓄、地肤子、海金沙、萆薢等。猪苓利水渗湿，与茯苓性味同为甘淡平，但无补益心脾之功，《本草衍义》谓其“行水之功多，久服必损正气，昏人目”。现代研究发现猪苓煎剂具有明显促进肾排除尿K+、Na、Cl-离子，表现出明显的利尿作用[8]。泽泻利水渗湿，清热泻火。泽兰活血又能利水消肿，对瘀血阻滞，水瘀互结之水肿最为适宜。车前子清热通淋，渗湿止泻，《医学启源》谓其“主小便不通，导小肠中热”。本类药物甘淡平或甘微寒，常用于第一级别药物不能解决的各种水湿、水肿病症。

2.3 级别三(重剂)本级别药物包括利水渗湿的香加皮、防己、葶苈子，还包括利水通淋的瞿麦、石韦等。葶苈子泻肺平喘，行水消肿，用于胸腹水肿、小便不利，《本草求真》谓其“辛苦大寒。性急不减硝黄。大泻肺中水气”。现代药理研究提示本药有显著强心和增加冠脉流量作用，它的利尿作用与其加强心肌收缩力和增加肾小球滤过量有关[9]。瞿麦苦、寒，清热利水，破血通经。用于小便不利、淋漓涩痛，本品力量较强，《外台秘要》以本品单味为末服用。现代药理证实此药对金葡球菌、大肠杆菌、福氏痢疾杆菌等均有抑制作用[10]。

3 沈氏女科应用利水渗湿类药物的特点

沈氏女科讲究用药中正平和、柔和不伤正气，尽量避免应用甘遂等峻下逐水类药物，而以利水渗湿的轻剂、平剂、重剂3级药物相互协调应用，再配合间接治疗以取效，其应用模式为“识别-定级-间接治疗”。

3.1 利水渗湿的三级用药在温胆汤中的应用沈氏女科认为内伤实证多以痰湿为患，以舌苔腻为识别痰湿的主要指标，习惯以沈氏温胆汤为基础方祛痰浊，处方包括：竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金。因痰饮水湿均为水液代谢异常类疾病，为加强祛痰作用，在基础方及加减法中，均应用了利水渗湿药物。其中茯苓是第一级别的渗湿药，通过健脾达到祛除水湿的作用，湿邪不重时，可换用或合用仙鹤草、白花蛇舌草、生薏苡仁等同级别的药物；痰湿较重时，选加第二级别的茵陈、泽泻类的利湿药以加强祛痰湿作用[11]。如果效果仍不佳时，考虑顽痰为患，换用具有利水渗湿作用且有软坚散结作用的海藻、昆布、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳等药物治疗。内伤虚证，灵活配伍使用利水渗湿类药物。沈绍功先生用香砂六君子汤治疗慢性胃炎脾胃气虚湿阻证，轻者选加白扁豆、白花蛇舌草、生薏苡仁等第一级别的药物，重者选用茵陈、泽泻、车前草等第二级别的药物来反佐补气药物，取法《脾胃论》中的升阳益胃汤，寓降于升、降浊以升清。

3.2 针对不同主症灵活选用利水渗湿类方剂除以上祛痰湿基础方应用了利水渗湿药物外，沈氏女科还根据水饮所致主症不同，选用不同级别、不同种类的处理主症的方剂。

3.2.1 利水渗湿选三仁汤三仁汤出自吴鞠通的《温病条辨》，原方主治湿温发热，沈绍功先生认为此方调畅三焦气机、利于水湿的祛除，将其拓展应用为利水渗湿的通用方，广泛用于呼吸系统、消化系统、风湿免疫系统疾病属湿浊为患的疾病，以舌苔水滑为识别要点。方中竹叶、白豆蔻、生薏苡仁均为力量缓和的第一级别的渗湿、燥湿药，滑石、通草属于第二级别。根据湿浊轻重程度，在第一级别的基础上可以加用茯苓、冬瓜皮、仙鹤草、白花蛇舌草、通草，或在第二级别基础上选加猪苓、车前草、泽泻，以加强祛湿浊的作用。

3.2.2 退肿选五苓散五苓散是张仲景温阳化气利水的名方，《伤寒论》原方主要用于太阳膀胱蓄水证，表现为头痛发热，渴欲饮水，水入则吐，小便不利，苔白脉浮。沈氏女科将其作为退肿的主方，以局部或周身水肿，或胸腹腔积液等为识别要点。方中选用了第一级别的茯苓、白术和第二级别的猪苓、泽泻，再配以间接治疗、温阳化气的桂枝，诸药相合，利水渗湿作用较强。为增退肿之力，还可选加第一级别的冬瓜皮、白花蛇舌草、生薏苡仁，第二级别的车前草、泽兰，严重者可加第三级别的香加皮、葶苈子、防己、石韦等。

3.2.3 利尿通淋选萆薢分清饮沈氏女科习用《医学心悟》的萆薢分清饮通治淋证，用于多种泌尿系疾病，如急慢性肾盂肾炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等，以尿急、尿痛，或尿常规检查提示尿中检出红白细胞为识别要点。方中应用渗湿的茯苓、燥湿的白术，配以泻湿的车前子，加用清热燥湿的黄柏、利尿通淋的萆薢、利湿透窍的石菖蒲，加强了利湿、通淋的作用，是不同种类、不同级别利水渗湿类药物搭配应用的一个典范[12]。除传统的根据“五淋”选择不同配伍外，沈氏女科还强调根据湿热轻重的不同，做适当的加减：慢性病程，湿热较轻时，可减去苦寒的黄柏，选加蒲公英、白茅根、通草、土茯苓等第一级别的轻剂治疗；湿热较重时，可选加木通、萹蓄、车前草等第二级别的平剂治疗；急性期，湿热较重，可加用瞿麦、石韦等第三级别的重剂治疗。

3.3 间接治疗“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，沈氏女科还有自己独特的间接治疗的治疗策略。①补气以渗湿：选加生黄芪、党参等补气药物，补气以助除湿。②活血以助渗湿：选加丹参、当归、赤芍等活血化瘀药物以湿瘀同治。③通阳化气以助利湿：取五苓散中配用小剂量桂枝的方法，配伍桂枝、鹿角霜、炮附片等温阳药物以温肾、助气化以利于水湿排出。④宣肺以助利湿：“肺为水之上源”，配伍应用宣肺的桔梗、蝉蜕、石菖蒲、杏仁等药物，宣畅水之上源，“开鬼门”以达到“提壶揭盖”“通调水道、下输膀胱”的作用。

3.4 用药宜忌利水渗湿类药物长期或大量应用，有伤津耗气的弊端，需注重保护胃气，在配合应用鸡内金、焦三仙、陈皮等开胃助运类药物外，还讲究 “大毒治病，十去其六”，药物起效后及时减停药物，或者续贯为力量柔和的上一级的药物。

4 结语

疾病本身是纷繁复杂的，同一种疾病也有轻重缓急的不同，为了提高疗效，对于一个疾病或者一个主症的治疗，需要准备一整套轻重不同的治疗方案。湿为阴邪，较为顽固，水液代谢异常导致的水湿停聚，临床处理有一定的难度，因而我们需要采用“识别-定级-间接治疗”的思维过程来进行序贯治疗、以提高治疗的成功率。

本文的意义在于:①理清了沈氏女科以前利水渗湿药物分级应用的历史沿革，明确了沈氏女科序贯应用利水渗湿药物的理论基础; ②总结了沈氏女科利水渗湿药物、方剂的分级体系，为该类药物的现代临床应用提供依据;③讨论了沈氏女科运用利水渗湿药“识别-定级-间接治疗”的思维步骤，辨析了沈氏女科处方加减药物的思路，丰富了沈氏女科的学术体系，推进了沈氏女科学术的传承创新；④而在当下辨证论治偏于定性, 几乎无定量指标的情况下[13]，沈氏女科分级用药研究可以弥补其不足，为辨证论治定量研究提示一个新的研究方向。