DRGs付费模式下医院医保精细化管理实践

郭燕莹 朱光炜

国办发〔2017〕55号文《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确主要目标：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式，标志着医保支付方式改革有了更加具体的目标和任务[1]。

在此政策背景支持下，2017年7月1日，广西柳州市率先在区内试行DRGs付费制度。疾病诊断相关分组(Diagnosis related groups，DRGs)是根据年龄、诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组管理的体系[2]。DRGs付费旨在激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，通过缩短平均住院时间、降低患者的诱导性医疗消费，进而控制医药费用不合理增长[3]，缓解医疗保险基金的压力。

本文总结医院DRGs付费2年多的经验，探讨医院在DRGs付费模式下，通过对医院DRGs病种分组和科室费用进行分析，了解医院DRGs病种分组和科室出现亏损的主要原因，分析导致亏损的原因是由于病案首页填写规范、不合理医疗费用的使用还是DRGs病种分组费用的不合理或是其他原因导致的，医院医保办据之采用有针对性的策略，通过医保精细化管理降低医院DRGs的亏损情况。

1 DRGs付费模式下的医保精细化管理内涵

精细化管理是企业由目前现状通往更精细、更细微、更协同，从而更有竞争力的一个持续优化的管理推进过程，它必须充分利用现代的管理科学和先进技术，在对效益与效率的不断评估权衡中实现管理水平的持续提升。

DRGs付费模式下的医保精细化管理旨在通过分析DRGs数据的现状，以DRGs付费医院存在问题为切入点，找到医院医保精细化管理的重点。

2 医院DRGs付费现状及运行情况

根据柳州实际情况，柳州市城乡居民医保和职工医保共同纳入DRGs付费制度，但是由于两保的筹资水平和报销水平等情况的不一致，两保的DRGs每月拨付每点数费用也不一致，城乡居民医保的每点数费用均低于职工医保每点数费用，这也是导致我院亏损的主要原因之一。取我院2019年1月—6月的数据为例，见表1。

面对巨额的亏损，我们必须分析盈亏原因才能找到解决问题的依据。而DRGs的盈亏是所有DRGs病种分组盈亏相抵后的结果，要计算盈亏必须要找到该科室该病组亏损的原因。

3 DRGs付费盈亏问题分解

医保办通过计算医院不同DRGs病种分组和临床科室费用的超标及盈亏情况，分析各个临床科室主要的DRGs病种分组亏损的原因，有针对性地对临床科室医疗费用的使用情况进行分析和评估，找到临床科室亏损的原因主要有几个方面：

3.1 职工医保和城乡居民医保每点数费用问题

由于职工医保和城乡居民医保拨付每点数费用不一样，且受每个月社保局拨付每点数费用影响，医院的盈亏受每点数费用变化的影响巨大，每点数费用越低亏损越大，不能反映医院目前的真实情况，故将每点数费用标准化才能更好地进行比较，经过测算我院采用90元每点数作为标准来计算医院的理论盈亏，见表2。

表1 按社保局每月拨付每点数费用计算的医院盈亏

表2 标准化每点数费用90元后计算的医院理论盈亏

将表1和表2进行对比可知，3月份数据突出反映医院盈亏情况受社保局每月拨付每点数费用的影响巨大，如若按社保局拨付每点数费用计算，我院亏损734万元，如若按标准化每点数费用90元计算，我院盈利505万元，两种计算方式相差1 239万元。

3.2 病案首页填写问题

DRGs入组正确是医院获得合理补偿的关键[4]，而主要诊断选择错误，主要手术、操作选择错误或漏填主要手术、操作，主要诊断与主要手术不匹配，漏填重要副诊断等情况都会导致DRGs分组器将病例错误入组而产生亏损。如某患者住院医疗总费用39 098元，主诊断为胃体恶性肿瘤，住院期间先后行手术操作治疗：“胃镜下活组织检查”和“腹腔镜下全胃切除术伴空肠代胃术+腹腔镜下肠粘连松解术+小肠-小肠吻合术”，错误将“胃镜下活组织检查”作为主手术上传，导致DRGs分组错误分入内科保守治疗组“消化系统恶性肿瘤,伴合并症与伴随病”(该组标杆费用为9 596元，亏损29 502元)，如若调整主手术为“腹腔镜下全胃切除术伴空肠代胃术”，就能分入“食管、胃、十二指肠大手术,伴合并症与伴随病”组，实现扭亏为盈(该组标杆费用为41 300元，盈利2 202元)。

通过对2019年1月—6月份的结算入组病历进行复查，统计我院因病案首页错误导致DRGs错误分组产生的亏损，见表3。

表3 病案首页错误导致DRGs错误分组产生的亏损统计

综上：病案首页是患者住院诊断与治疗的总结，是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分[5]，而病案首页填写错误是导致医院亏损的重要原因之一。

3.3 信息技术问题

在病案首页填写正确的情况下，医院信息系统未能保证病案首页信息完整上传导致分组错误。如某患者主诊断为“胃窦腺癌”，主要手术为“腹腔镜下胃大部切除伴胃空肠吻合术”，总费用44 337元。由于漏传主要手术，导致DRGs分组分入“消化系统恶性肿瘤,伴重要合并症与伴随病”(该组费用标杆为13 043元)，如若主要手术能正常上传，该病例就能分入“食管、胃、十二指肠大手术,伴重要合并症与伴随病”(该组费用标杆为47 507元)。本应盈利的分组却因病案首页信息未能完整上传导致亏损。

3.4 DRGs分组规则不完善

由于DRGs分组及标杆费用是根据历年病历数据测算出来的，部分病组由于历史数据缺乏，导致没有伴合并症或伴重要合并症的分组，以及由于缺少新技术分组导致科室的亏损。如柳州市DRGs仅有“食管、胃、十二指肠其他手术”分组，合理的分组应包括“食管、胃、十二指肠其他手术,伴重要合并症与伴随病”、“食管、胃、十二指肠其他手术,伴合并症与伴随病”和“食管、胃、十二指肠其他手术,不伴合并症与伴随病”。笼统分组不能体现医院的医疗技术水平。

3.5 医院医疗费用不合理问题

临床科室没有主动控制医疗费用的增长，不合理检查、不合理用药和不合理收费等导致的医疗费用的虚高。如科室过度使用辅助用药，由于不了解物价收费规定将部分手术分解手术术式进行收费等都导致患者医疗费用的居高不下。

4 提高医保精细化管理

根据DRGs付费的巨额亏损的现状，我们找到了医院在DRGs付费方面存在的问题，并以此为切入点，找到医院医保精细化管理的重点，针对性地进行整改，力争减少DRGs付费的亏损。

4.1 建立激励性的医院医保DRGs付费绩效考核方案

由于柳州市职工医保和城乡居民医保拨付每点数费用不一样，医院不可能分医保类别制定考核标准，为保证柳州市职工医保和城乡居民医保的患者能享受到同等的医疗待遇，我院在计算临床各个科室的盈亏时，按标准化每点数费用90元来计算。然后再根据既往医保DRGs付费每个临床科室的盈亏结果，综合考虑急危重患者、转科患者、政策因素等特殊费用问题，经过合理测算，给医院所有临床科室制定一个合理的控费指标，科室的亏损比例必须控制在该指标范围内，建立超标扣罚、盈余奖励的机制，促进激励性医院医保DRGs付费绩效考核方案的实施，有效控制医保费用的增长。高度重视并多次向市社保局及政府部门反映“两保同城同病每点数费用拨付不一致”的问题。

4.2 加强病案首页的管理

住院病案首页中的项目基本上囊括了患者的基本情况和进DRGs分组所需的全部信息[6]。病案首页的准确性和完整性决定了医保DRGs分组的合理性。临床医师正确书写疾病诊断、编码人员正确编码归类是执行DRGs的必要前提和基础[7]。医院病案室配备专业编码人员，建立网格化病案人员管理，每位编码人员负责固定临床科室的病案首页编码和质控，实行年度轮换制，及时与临床医师进行沟通交流，并深入临床进行病案首页培训，保证病案首页填写的准确性，促进病案管理水平的提高[8-9]。避免因病案首页的错误填写及漏写导致的DRGs分组错误。

4.3 医院信息技术部门加强对病案首页信息上传工作的核查

医院DRGs付费的盈亏，病案首页数据准确和完整的上传显得至关重要。在发现大量病案首页信息上传缺失的情况下，以问题为导向，安排专员跟踪测试，完善计算机软件系统设置，杜绝再次因为病案首页数据上传缺失导致的亏损，保证数据的准确性、及时性和完整性[10]。

4.4 与社保局协作共同完善DRGs的分组及规则

由于DRGs病种分组标杆费用由历史数据测算而来，针对目前分组费用较低或是由于目前医疗新技术开展没有分组的，医院医保办要求临床科室提出新增分组及分组费用的合理测算和建议，定期反馈给社保局。通过医院与社保的沟通协商机制，共同探讨新技术如何纳入DRG支付[11]，完善分组及分组费用的核定工作。

4.5 医院多部门协作加强对医院医疗不合理费用的监管

医院在精细化管理进程中要建立责任领导小组。DRGs付费的盈亏牵涉到医院多个部门的管理，需要实施主管院领导负责制，成立医院DRGs付费管理领导小组，同时建立医保办、药学部、医务科、质控科、病案室、物价组、耗材科等多部门的联动机制，共同督促临床科室减少不合理医疗费用的使用。如医院信息科开发分科停药软件，药学部制定院内辅助用药名单，超标严重的临床科室直接禁止其使用辅助药物。质控科加大力度对高费用病历进行检查，病案室加大对病案首页质量的检查、临床路径入径率的考核，物价组通过开展不合理收费、分解收费、重复收费工作检查，医务科控制平均住院时间，医保办促进单病种付费工作的开展等，全院多部门协作，杜绝出现管理死角与盲点，真正体现质量持续改进[12]，有效抑制医疗费用不合理增长[13]。

4.6 医院医保办和临床科室成立医保DRGs专管员

市社保局下发DRGs初审数据后，医院有7个工作日对DRGs分组错误的病历进行反馈，市社保局专家组审核医院的反馈意见决定是否采纳，然后再下发终审数据。为减少因分组错误导致的亏损，医院医保办成立DRGs专管员，实施网格化管理，划分临床科室责任落实到每位专管员，负责对接固定的临床科室医保专管员，及时与临床医师沟通联系并进行反馈。分析自己负责科室的DRGs盈亏数据，发现并解决问题。每个临床科室设立的医保专管员对每月的分组结果进行分析，熟悉本科室的DRGs分组，找到亏损严重的分组和盈利的分组，找到科室的平衡点，分析亏损的原因是由于分组的不合理还是不合理医疗费用的使用导致的，并进行反馈与整改，最终减少亏损。

5 结论

DRGs可做为评估医院医疗质量的方法[14]。在DRGs付费制度的模式下，医院的管理模式由粗放式管理转向精细化管理，旨在提高效率。医院通过对DRGs盈亏情况进行分析，并采取有针对性的管理方式，通过医保精细化管理降低医院DRGs的亏损情况，实现对医疗经费增长的有效控制，提升医院的整体实力，促进医院的稳定健康发展[15]。