PDCA循环法在COVID-19流行病学史专项质量控制中的应用

康 娅 张欣欣 许 莹 彭 蓉

2019新型冠状病毒SARS-CoV-2导致的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是一种新发的传染病[1-2]，医院是确诊和疑似患者的收治场所，所以，医院感染防控是一项十分重要的工作[3]。PDCA循环质量控制方法最早由美国质量管理专家Walter A．Shewhart 提出，由戴明采纳、宣传，近年来在医院病历管理工作中得以运用，极大地提高了病历的书写质量[4]。PDCA循环法包括P计划阶段(Plan)、D实施阶段(Do)、C检查阶段(Check)、A处理阶段(Action)四个阶段[5]，这四个阶段不是运行一次就结束，而是周而复始地进行。在新型冠状病毒疫情下，医疗信息管理办公室采用PDCA循环法管理运行病历的流行病学史质量，找出流行病学史书写缺陷，及时完善病历，从而提高了医疗数据的准确性，有利于医院感染防控，确保了医疗质量及安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集西安交通大学第一附属医院2020年1月26日—2020年2月26日住院680例患者入院记录流行病学史书写情况及门急诊54 375人次流行病学史书写情况。应用PDCA循环法进行流行病学史质量控制，其中门诊抽查500份。

1.2 PDCA循环质量控制方法

1.2.1 P计划阶段 医疗信息管理办公室质量控制医生修改全院通用入院记录模板，在家族史后面设立新型冠状病毒流行病学史专项。内容包括：①发病前14 d内(有/无)武汉地区或其它有本地病例持续传播地区的旅居史或居住史；②发病前14天内(未)曾接触过来自武汉市或其它有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；③(有/无)聚集性发病或(有/无)与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。如果有新型冠状病毒流行病学史，需要详细记录。例如：何时去武汉及周边地区或有病例报告的社区旅行或居住；何时接触过上述地区的发热或有呼吸道感染症状的人员，接触的方式及接触的时间长短；聚集性发病的具体描述，如家庭成员或朋友聚餐，时间、地点、与患者的关系等；与新型冠状病毒感染者有接触史，如照顾患者或与确诊病例有共同的出行轨迹，同乘公共交通工具(飞机、火车、公交车、地铁、出租车等)。计划在全院实施新型冠状病毒流行病学史专项采集模板。门诊电子病历系统在信息科协助下添加了患者新型冠状病毒流行病学史的填写要求，内容同上。只要患者使用就诊卡开始挂号，计算机系统就会弹出新型冠状病毒流行病学史自动询问框，确保每位患者都接受该流行病学史的询问，及时分流可疑患者。

1.2.2 D实施阶段 基于网络技术，由医疗信息管理办公室的统计师监控每天新入院患者、门诊就诊患者，整理成表格形式，每天推送给病历质量控制人员。病历质量控制人员对每份住院电子病历的新型冠状病毒流行病学史逐一进行详细检查，对于门诊患者进行部分抽查。

1.2.3 C检查阶段 在每日检查之后总结新型冠状病毒流行病学史质控发现的问题。

1.2.4 A 处理阶段 对每一份新型冠状病毒流行病学史质控有缺陷的病历进行电子病历环节质控，并在病历质控系统提交电子版意见反馈临床及相关缺陷通报。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 新型冠状病毒流行病学史缺陷情况

680份住院病历中，新型冠状病毒流行病学史记录有缺陷病历104份，缺陷率为15.3%(详见表1)。抽查54 375份门诊病历中的500份，门诊合格率100%。

表1 104例住院患者新型冠状病毒流行病学史缺陷情况统计

2.2 科室不同缺陷情况有差异

新型冠状病毒收治科室(感染科、呼吸科、重症医学科)的流行病学史书写缺陷率低于非新型冠状病毒收治科室(眼科、耳鼻喉科、心外科等)的，两者比较，P<0.05，差异有统计学意义，其中缺新型冠状病毒流行病学史采集的科室中，非新型冠状病毒收治科室缺陷率高于新型冠状病毒收治科室的，差异有统计学意义，P<0.001(见表2)。通过PDCA方法对新型冠状病毒流行病学史进行及时调整，校正后各科室合格率均达100%。

表2 C0VID-19收治与非收治科室住院患者流学病史情况统计 [n=680,n(%)]

3 讨论

3.1 新型冠状病毒流行病学史准确采集的重要性

新型冠状病毒可以通过呼吸道飞沫、密切接触途径传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。极大地危害着广大患者及医务人员的健康。我国CDC发表的大样本研究显示：确诊44 672例中889例为隐性感染者，占全部感染者的1.2%，这些患者也具有传染性，但无明显临床表现[6]。因此，鉴别入院患者是否合并冠状病毒感染是目前医院管理面临的重要问题，新型冠状病毒流行病学史的采集尤为重要。

3.2 新型冠状病毒流行病学史PDCA质量控制管理

病历管理是医疗质量管理的重要组成部分，通过加强病历管理能够规范医务人员的诊疗行为、提升医疗质量、确保患者及医务人员的安全[7]。PDCA循环法是有效的质量控制方法[8]。本研究通过PDCA方法对新型冠状病毒流行病学史进行专项质量控制，结果显示：流行病学史书写各科均存在不同缺陷，总缺陷率为15.3%，尤其是住院患者中的非新型冠状病毒收治科室如眼科、耳鼻喉科等缺陷率较高，为17.7%，明显高于新型冠状病毒收治科室如感染科、呼吸科等的7.8%，两者差异有统计学意义，P<0.001。经过PDCA质量控制发现缺陷并及时反馈临床，纠正缺陷，流行病学史缺陷率下降为零，使全院的流行病学史得到了及时采集，准确记录，避免了因流行病学史采集缺陷而漏诊新型冠状病毒感染者。

3.3 新型冠状病毒流行病学史缺陷原因分析

医师对突发新型冠状病毒这种新的传染病认识不足，导致80份病历缺少相关流行病学史资料；对新型冠状病毒传播途径认识不够，导致新型冠状病毒流行病学史采集不完整19份；平素病历书写不规范，如关于日期的书写“2.9”应为“2月9日”，导致流行病学史书写不规范；在人力紧张的情况下因急于完成医疗任务，机械套用模板4例。一方面临床病历书写质量亟待提高，另一方面深入理解新型冠状病毒肺炎的流行病学特征对科学防控疫情、合理制定应对策略具有重要意义[9]。

3.4 新型冠状病毒流行病学史有效采集确保医疗安全

门诊依赖计算机系统[10]进行流行病学史的强制询问，问诊率达到100%，但住院病历系统更为复杂，涉及内容较多，无法使用门诊模式。本研究通过PDCA循环病历质量控制方法，使全院住院运行病历流行病学史的询问及记录覆盖率100%，没有漏掉任何可疑病例。保存了这次疫情下医院救治患者的完整详尽的流行病学资料。缺陷病历中尚未发现确诊新型冠状病毒患者,15例已经确诊新型冠状病毒患者均进行了规范的流行病学史书写，其中14例与武汉相关，1例与北京有关。

3.5 PDCA质量控制方法的不足及改进

本研究发现PDCA循环法存在一些缺陷，依赖人力进行操作，在病历数较少的情况下可以顺利实施，但如果面对成百上千的住院病历，质控人员是无法及时完成质量控制的，有以下几点改进建议。(1)人工智能质量控制[11]的加入：应用先进的计算机处理技术、机器学习技术等基于人工智能算法开发各种病历质量控制模型，使其可以进行病历的形式质控、内涵质控，查找缺陷内容，从而优化诊疗，提高工作效率;(2)建立更流畅的管理-临床-管理服务流程：①使用工作分析方法(Developing a curriculum,DACUM)[12]从病历质控人力资源管理源头出发，应用该工作分析法，全面系统有效地确立哪一部分病历管理群体可以更高效地完成专项病历质量控制任务；②应用微信群[13]这一新兴沟通方式，使管理部门和临床能更及时沟通，发现缺陷及时修正； ③加强临床一线业务培训：本次新型冠状病毒感染有相当一部分是医务工作者，加强临床一线新型冠状病毒业务能力的培训、个人防护及手卫生，建立长效防控机制，不仅可以很好地优化医疗工作，而且可以缓解自身的心理压力[14]。同时加强临床医师病历管理的培训，丰富病历质量管理的培训形式[15]，从而更好保障病历书写质量，提高医疗质量，确保医疗安全。

4 结论及展望

因新型冠状病毒疫情为突发公共卫生事件，突发公共卫生事件的监测、预测及预警工作的质量控制指标的建立难度大[16]。文献报道[17]，武汉41例新型冠状病毒感染检测阳性的患者中27例(66%)有海鲜市场接触史。我院确诊病例中14例与武汉相关，1例与北京有关，这些流行病学信息对后期新型冠状病毒在北京爆发有提示意义，与目前疫情符合。期待建立专门针对突发公共卫生事件的完善病历质量相关管理控制体系，有利于制定更合理的疫情防控体制。目前PDCA循环法是流行病学史专项质量控制的有效方法，有利于医院感染防控，提高了医疗数据的准确性，确保了医疗质量及安全。