上海市级公立医院章程制定的困境与对策

翁建潮 蔡 蕾

1 医院章程现状

2016年以来国家和上海市陆续发布有关公立医院制定章程的指导意见(详见表1)，2019年12月28日全国人大常委会通过的《基本医疗卫生与健康促进法》明确规定“医院应当制定章程”。

表1 2016年起国家及上海市对公立医院章程编制的指导性意见

1.1 公立医院章程性质和意义

公立医院章程是现代医院管理制度建设中的重要内容，是公立医院长期发展的基本纲领和行动准则，是保障公立医院健康发展的前提和基础，对于规范公立医院内部管理、保障医院依法依规运营、确保公立医院公益性、自主经营管理权等具有重要意义[1]。

建立规范是公立医院章程制定过程中的重要一步，是医院章程制定工作的“纲领”和“起点”。进行公立医院章程规范的研究有助于各公立医院统一认识、完善内容、规范流程，方便上级主管部门对于公立医院的管理。公立医院章程规范的研究是个系统工程，不仅涵盖医院章程的起草和制定，还涉及一系列公立医院内部管理制度、议事规则和办事程序的设计。进行公立医院章程规范的研究，可以组织医院管理、法律、国有资产管理、财务会计、人力资源管理等各种领域内的专家就专门问题进行研究和探讨，为今后现代医院管理制度的研究和建设奠定坚实的基础[2]。

1.2 境外医院章程制定情况

发达国家和地区基本都有医院章程的有关规定，不同国家和地区的章程规范模式也不尽相同。因此，对于上海市建立市级医院章程规范的路径和方式也需要根据我们国家的国情来制定[3]。

1.3 境内公立医院章程制定情况的概述

北京协和医院是国内较早制定章程的三级大型公立医院，影响力较大，此外，广东、山东、安徽等地医院也较早地进行了章程试点工作。

表2 境外医院章程制定情况

表3 境内公立医院章程制定情况

2 章程制定相关问题和困境

2018年起，上海各市级公立医院在申康中心的指导下，市级公立医院章程试点工作启动，积极探索制定契合申康模式、符合自身实际的章程。但受公立医院外部制度环境、特殊的法律属性、利益相关者众多等因素影响，上海市级公立医院在章程起草过程中遇到诸多瓶颈问题。

2.1 章程制定主体多元

公司章程的制定主体，根据《公司法》有关规定，公司章程由公司股东制定，集中体现了公司股东意志。对于公立医院而言，根据“章程指导意见”的规定，已经执业的公立医院制定章程应当按照民主、公开的原则，成立应当由医院领导班子、医院代表、专家、办医主体和政府部门等代表成立的起草组，开展起草或修订工作。起草组虽然由医院成立起草组，但起草组组成人员涉及举办主体、上级行政部门代表等多方面人员参与，并非像公司章程制定一样仅体现股东意志。在多主体的参与下，医院章程所体现的主体意志使章程制定变得错综复杂[6]。

2.2 章程内容方面

医院章程是医院的“宪法”，应当规定医院自主办院、实施管理、履行公益性职责最重要的规则。医院章程具有统领作用，应当处于医院制度体系金字塔的顶端，非重要的事项不应纳入章程的规范范围。非重要的事项可以通过具体的管理制度予以规范。但是，对于事项重要性的判断标准、由谁判断、判断程序如何，仍需进一步思考[7]。

对文本语言，“章程指导意见”规定，医院制定章程应当语言准确、简洁、规范，条款内容应当明确、具体，具有可操作性。章程内容粗细备至，必将导致篇幅过长，虽可照章办事，但没有为进一步的制度创新留下空间。如果章程内容过于短小精悍，仅有原则性规定，又不具备可操作性。章程文本的语言要求以及合适篇幅的控制，作为一个技术问题，必将考验起草小组的公文写作水平；章程作为一个重要的规范性文件，作为一个非技术问题，章程起草小组需要具备较高的法律素养。

2.3 章程生效时间不明

根据“章程指导意见”的规定，章程起草组形成章程草案须经院长办公会讨论通过并提交党委会审议后，由职工代表大会通过。章程草案经讨论审议后，应当形成章程送审稿，经举办主体和上级主管同意后，报送行政机关备案。根据上述规定，章程中不仅包含章程通过程序还包含了章程的备案程序，但未明确规定生效时间是通过后生效还是备案后生效。由此引发章程制定过程中是否需要对章程生效时间、条件作出规定，以及生效时间如何确定的问题。

2.4 公益性与国有资产保值增值的冲突

《易经》有云：“举而措之天下之民，谓之事业”。作为事业单位的市级公立医院，公益性是其本质特征。“现代医院管理制度指导意见”明确要求建立现代医院管理制度，坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，把社会效益放在首位。在法律上，公益法人区别于营利法人，从资本来源来讲，受公共财政或社会捐赠的支持，资本的目的并非逐利，而是为了既定的公益目标。现代公立医院改革，是在市场经济条件下推行的法人治理，建立政府主导、发挥市场机制的公立医院发展模式[8]。公立医院产权制度改造的目的也在于促进公立医院参与市场竞争。在市场竞争环境下，实现国有资产保值增值具有商业化目的这就与公立医院公益性属性存在矛盾。制定章程过程中，需要思考具体条款如何强化和体现公立医院的公益性，以及公益性与国有资产保值增值发生冲突时如何选择等问题。

3 对策

公立医院章程的制定是建立医院现代管理制度的关键一环，也是公立医院管理从传统“半行政、半企业”管治模式转向现代化的法人治理模式转变。为了提升公立医院章程制定的可操作性，在申康中心的牵头领导下，开展一系列的关于市级医院章程制定的探索工作，见表4。通过充分的研讨，最终确定了结构包括总则、治理结构、决策机制、运行机制、监督机制、民主管理机制、附则等7章的《上海市级医院章程建议框架》(以下简称“建议框架”)，为市级医院修订章程提供指引。

3.1 明确各章程制定主体的职责和定位

为了明确各章程制定主体的功能和定位，结合上海特有的“管办分离”医院管理模式和存在较多不同大学附属医院的实际情况，在“建议框架”中专设一章“治理结构”，分别规定办医主体、上级主管部门、有关大学、理事会(4家郊区新建三级医院适用)、医院党委、医院行政班子等主体的功能和定位。明确办医主体是上海申康医院发展中心，其作为医院国有资产投资管理运营的责任主体和政府办医的责任主体，根据市政府的办医要求，履行国有资产出资人职责。其他主体职责和定位在“建议框架”中并不做明确规定，由各医院按照实际情况撰写。

3.2 规范章程内容

章程内容应当具有鲜明的特色，能够突出重点，发挥统领作用，同时具备可操作性。

3.2.1 序言部分是章程非必要记载事项，纵观现有公立医院章程，序言存废不一，涵盖内容也不尽相同。从凸显医院自身特色及优势的角度而言，序言可作为章程首部内容，但作为非必要记载事项应当语言精练，特色鲜明。

3.2.2 “建议框架”明确了7个章节的架构，限制医院制定章程时随意设置章节造成篇幅过多或者过少的不足。同时“建议框架”对于部分条款做了限定性的陈述，医院只能通过填空的方式完成该条内容。比如“建议框架”中的一条内容：“第×条 (上级主管单位) 某单位是医院的上级主管单位。其职责具体包括×”。医院应当按照实际情况，在“×”处填充有关内容。

表4 上海市级公立医院章程规范探索时间轴

3.2.3 “建议框架”特别列明了一条“创新发展目标和文化建设”，可以由医院自由撰写相关内容，体现医院特色。根据医院的历史传统、学科特色、办医理念，确定医院的愿景、宗旨等，同时分析医院发展遇到的困难与问题，结合国情、院情，总结医院优势与机遇，制定富有特色的医院创新发展目标。

3.3 明确章程生效日期和执行长效机制

为了明晰章程生效时间不明的疑问，在“建议框架”中的附则中明确了“本章程由医院职工代表大会通过后，自发布之日起生效。”医院章程作为医院管理的“宪法”，应当具有权威性，对于章程的实施，要建立健全监督问责机制，可以借鉴违宪审查的有关制度安排，制定医院的章程实施长效机制。

3.4 明确公益属性

“建议框架”明确医院属公益二类事业单位，具有独立法人资格，依法依规进行经营管理和提供医疗服务，接受卫生健康行政部门的行业监管、业务指导，并接受其他政府有关部门依职权实施的监督管理。同时在“经费来源和资产属性”一条中列明“医院是差额补贴的全民所有制事业单位，经费来源渠道主要包括服务收费、财政补助和其他收入。医院对占有、使用的国有资产负有国有资产保值增效责任，要合理配置、有效利用，保障其安全完整。”