佛山市顺德龙江地区儿童肺炎支原体肺炎耐药情况与临床特点分析

黄颖璇 刘 玲 林 艳

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)广泛存在于世界各地，平时散在性发病，每隔3～7年出现一次地区流行，每次流行持续 1～2 年[1-2]，占小儿肺炎的 10%～40%[3]，在流行期间所占比例更高。MPP常见症状有头痛、咳嗽、发热、食欲下降等，部分患儿还会出现严重肺外并发症甚至威胁生命[4]。

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae, MP)属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性，直径为 2～5 μm，是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药，因此能选择的抗菌药物主要是抑制微生物蛋白质合成的抗生素，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类，但是因氟喹诺酮类及四环素类对儿童骨骼及牙齿危害较大，所以大环内酯类抗生素作为相对安全的抗生素为儿童 MPP 的首选药物。但随着大环内酯类药物在临床上广泛应用，其耐药现象不断出现，并呈逐年增加趋势。MP耐药已经成为国内外共同关注的问题，自从 2000 年以来，全球范围内大环内酯类耐药性肺炎支原体肺炎(Macrolide resistant-M pneumoniae, MRMP)病例逐年增多[5]，欧洲、美国、意大利等国家报道MP耐药率大致为10%～26%[6]，中国、日本等国家报道的部分地区MP耐药率已达到 90%～100%[7]，中国是世界耐药率最高的国家[8]。

本研究对 2018年7月—2019年7月广东医科大学附属第三医院儿科收治的 94 例MPP患儿的临床资料进行回顾性分析，探索大环内酯类敏感性肺炎支原体肺炎(Macrolide susceptible-M pneumoniae, MSMP)和MRMP的临床特点和治疗转归，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

①选择2018年7月—2019年7月于广东医科大学附属第三医院儿科住院的MPP患儿，所有患儿均符合MPP诊断标准；②排除合并细菌、病毒、真菌感染；③年龄≤14 岁；④男女不限。

1.2 诊断标准

1.2.1 MPP的诊断标准 MPP诊断标准参照 2015 年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》[9]：①具有发热、咳嗽等呼吸道感染症状和(或)其他肺外表现；②听诊肺部可闻及中细湿啰音和(或)影像学发现肺部病灶；③血清 MP 抗体 IgM≥1 ∶160，明胶颗粒凝集法测得 MP-Ab 在急性期和恢复期滴度呈4倍以上增高或减低；ELISA可分别检测IgM、IgG，单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值，恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上增高或减低时，同样可确诊为MP感染；咽拭子或肺泡灌洗液经实时荧光定量PCR检出MP-DNA。

1.2.2 重症肺炎支原体肺炎(Severe mycoplasma pneumoniae pneumonia, SMPP)的诊断标准 SMPP诊断标准参照第 8 版《诸福棠实用儿科学》[10]：(1)符合MPP的临床诊断标准；(2)在一般 MPP 基础上若有以下 1 项表现可诊断为 SMPP：①一般情况差；②有拒食或脱水征；③有意识障碍；④呼吸频率明显增快；⑤有紫绀；⑥有呼吸困难(呻吟、鼻翼煽动、三凹征)；⑦多肺叶受累或≥ 2/3 肺叶；⑧有胸腔积液；⑨脉搏血氧饱和度≤ 0.92；⑩有肺外并发症。

1.2.3 大环内酯类耐药性肺炎支原体肺炎(Macrolide resistant-M pneumoniae，MRMP)的诊断标准 MRMP的诊断标准参照《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》标准[11]：给予阿奇霉素等大环内酯类抗生素正规用药 1 周，但其症状和肺部影像学仍无明显改善，病情加重或迁延不愈，甚至出现一些严重的并发症。

1.2.4 排除标准 ①有基础疾病，如先天性心脏病、支气管肺发育不良、闭塞性细支气管炎等；②凝血功能异常或心肺功能严重减退；③家属自动出院终止治疗。

1.3 治疗方法

2018年7月—2019年7月期间共收集临床资料完整的MPP患儿94例，男37例，女57例;年龄 6个月～13岁，其中MSMP 组 12 例， MRMP 组 82 例。MSMP 组给予阿奇霉素等大环内酯类抗生素正规用药1周。MRMP 组联合使用糖皮质激素激素、丙种球蛋白、氧疗等综合治疗措施。

1.4 观察指标

根据临床资料选取以下指标观察。①一般情况：性别、年龄、发病季节、住院率、发热持续时间、心率等；②X线胸片和(或)胸部CT表现；③肺炎支原体抗体(MP-IgM)、血常规、中性粒细胞比例及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等指标；④住院时间、住院费用、治疗结局。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件包进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，MSMP组和MRMP组间临床资料根据情况采用t检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher精确检验，多因素采用Logistic回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSMP组与MRMP组的临床特点比较

MRMP组患儿年龄普遍小于MSMP组患儿，具有统计学差异(P=0.001)；MRMP组患儿发热时间较MSMP组患儿延长，具有统计学差异(P=0.002)；两组患儿比较性别、住院率、呼吸、心率、肺炎支原体抗体(MP-IgM)、血常规、中性粒细胞比例及CRP差异均无统计学意义(P≥0.05)。见表1。

表1 MSMP组和MRMP组临床特点比较

2.2 MSMP组与MRMP组的住院时间、住院费用、治疗结局比较

两组患儿住院时间差异无统计学意义(P=0.201)；两组患儿住院费用有统计学差异(P=0.008),MRMP组住院费用明显较高，见表2。

2.3 MRMP与年龄的关系

MRMP组发病年龄(5.1±2.6)岁明显小于MSMP组 (7.6±3.1)岁，P<0.005,差异有统计学意义，见表1。各年龄段中，MRMP所占比例随着年龄增长逐渐下降趋势(P=0.052)，见表3。

表2 MSMP组和MRMP组住院时间、费用、治疗结局比较

表3 MRMP与年龄的关系 (n)

2.4 MRMP与发病季节的关系

MRMP全年可见，入夏后其发病率逐渐增高，冬季明显高于春、夏、秋季(P<0.05)，秋季仅次于冬季，为第二高发病季节(P<0.05)，见表4。

表4 MRMP与发病季节的关系

2.5 MPP的影像学检查结果

94 例患儿行X线胸部正位片检查均提示有云雾状浸润；示大片状实变影 56 例(MSMP组10例，MRMP组 46 例；P=0.073)；示胸腔积液共12例(MSMP组3例，MRMP组9例；P=0.174)。两组大片状实变影和胸腔积液表现无统计学差异。

3 讨论

MPP是常见的儿童社区获得性肺炎之一，发病主要以学龄期儿童及青少年为主[12-13]，目前感染人群有低龄化的趋势，甚至新生儿感染者也有报道，女孩多于男孩[14]。MPP临床病程多变，轻者无任何临床症状和体征，具有自限性，重者可表现为致死性肺炎或者肺外系统严重疾病[15]，而且不同年龄组儿童发病临床症状具有差异性，婴幼儿主要表现为喘息、咳痰、中低度的发热，热程相对较短，肺部闻及哮鸣音；学龄儿童可表现为刺激性干咳、高热，且发热时间较长，肺部无明显体征，学龄前儿童症状介于两者之间。MPP患儿还可合并胸腔积液、气胸、肺不张等肺内并发症，可加重患儿的喘息症状[16]，诱发支气管哮喘的发生[17]。除肺炎外，还能够引起多系统肺外并发症，常发生在神经系统、血液系统、心血管系统、皮肤、肌肉、关节、消化系统等，我国大约 25% 的MPP患儿有其他系统表现[18]。MPP可对儿童的身心健康造成极大的影响，大环内酯类抗生素是儿童 MPP 的首选药物，然而MRMP情况却日趋严重，已成为全球关注的重大问题。

本研究发现，在顺德龙江地区，MRMP组的发病率占儿童肺炎支气管肺炎的 87.2%，0～4 岁年龄段儿童MRMP所占比例高达 95.1%，提示MRMP在学龄期儿童发病率更高。本研究提示顺德龙江地区MP感染全年可见，而MRMP入夏后其发病率逐渐增高。再比较MSMP组和MRMP组两组患儿临床表现，实验室检查及影像学检查差异均无统计学意义，两组间CRP水平增高，长时间的发热及胸片显示大片状实变影和胸腔积液等等表现均相似，研究结果与前人报道一致[19]。Morozumi等[20]研究显示MRMP组感染患者的退热时间较MSMP组感染者延长约 2 d，本研究发现在使用大环内酯类药物后，MSMP组退热较快而MRMP组退热较慢，结果与前人研究一致。此外，研究显示，MRMP组住院治疗费用较MSMP组高，差异有统计学意义(P=0.008)。虽然耐药性影响了大环内酯类药物治疗患者的时间，但菌株的耐药性的增加并不与临床治疗失败病例成正比，即MP的耐药性影响了临床治疗的时间，但对临床治疗结局无显著影响。综上所述，临床工作中，我们在给予大环内酯类药物治疗 72 h 无效时，应考虑肺炎支原体耐药的可能性。

MRMP患儿发热时间长，肺部感染严重，治疗效果差，对儿童的身心健康及家庭经济负担构成重大威胁。虽然在临床治疗中，SMPP 和MRMP患儿在联合使用糖皮质激素、丙种球蛋白、氧疗等综合治疗措施后也能大部分达到临床治愈，但药物的副作用、高昂的住院费用及患儿与家属的依从性等问题不容忽视。因此，我们希望能分析总结出MRMP患儿的临床特点，并以此探究出既能减轻MRMP患儿的临床症状、减少并发症、减轻经济负担，且对儿童安全、副作用少的药物，期望能改变目前肺炎支原体耐药、药物选择困难的局面。