个性化叙事护理在老年慢性心力衰竭疾病患者中的应用

闫朋姣　尹翠翠

【摘要】 目的：探討个性化叙事护理对老年慢性心力衰竭患者消极情绪的影响及改善护患关系的意义。方法：选取2020年6-12月本院心内科收治的235例老年慢性心力衰竭患者，从中筛选出60例SDS标准分>60分和SAS标准分>58分的患者，随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组行常规护理干预，观察组在对照组的基础上实行个性化叙事护理。比较两组干预前后SDS和SAS评分及干预5～6 d后的护理满意度。结果：干预前，两组SDS、SAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组SDS和SAS评分均低于干预前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：将个性化叙事护理方法用于老年慢性心力衰竭患者的临床护理工作中，可以起到缓解患者的焦虑和抑郁等负面情绪的作用，改善护患关系，提高患者的满意度。

【关键词】 慢性心力衰竭 老年患者 焦虑 抑郁 消极情绪 个性化叙事护理

Application of Personalized Narrative Nursing in Elderly Patients with Chronic Heart Failure/YAN Pengjiao， YIN Cuicui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： -115

[Abstract] Objective： To explore the effect of personalized narrative nursing on negative emotion in elderly patients with chronic heart failure and the significance of improving nurse-patient relationship. Method： A total of 235 elderly patients with chronic heart failure treated in our hospital from June to December 2020 were selected，

60 patients with SDS standard scores >60 scores and SAS standard scores >58 scores were selected， they were randomly divided into the observation group and the control group， 30 cases in each group. The control group received routine nursing intervention， and the observation group received personalized narrative nursing on the basis of the control group. The SDS and SAS scores were compared between two groups before and after intervention， nursing satisfaction were compared between two groups after 5-6 d of intervention. Result： Before intervention， the SDS and SAS scores in two groups compared， there were no statistical significance （P>0.05）. After intervention， the SDS and SAS scores in two groups were lower than those of before intervention， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total nursing satisfaction of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The personalized narrative nursing method used in the clinical nursing of elderly patients with chronic heart failure can relieve the negative emotions such as anxiety and depression， improve the relationship between nurse and patient， and improve the satisfaction of patients.

[Key words] Chronic heart failure Elderly patients Anxiety Depression Negative emotion Personalized narrative nursing

First-author’s address： Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Yantai 264000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.027

慢性心力衰竭（CHF）是心脏发生结构或功能改变而引发心室充盈和射血功能下降，心排血量不能满足机体代谢需要，出现以体循环和/或肺循环淤血为特征的一系列的心脏综合征，主要症状包括：胸闷憋气、呼吸困难、心悸、乏力、肺部湿啰音、下肢水肿等。我国人口老龄化加剧，CHF患者的发病率呈不断上升趋势，目前全球人群的发病率为1.5%～2.0%，而60岁以上人群可以达到6%～10%，全球CHF患者数量已经高达2 250万人，并且以200万/年的速度在不断增长[1]。而且CHF存在再住院率高、死亡率高、生活质量不高、预后不良、家庭负担重等特征[2-3]。由于疾病的长时间折磨和反复发作，患者不但在生理上饱受疾病的折磨，心理上也同样受到很严重的创伤，此时患者特别容易出现烦躁、易怒、绝望、焦虑、痛苦、抑郁、自卑等消极情绪。若照护者不关注，患者就会变得意志消沉，对治疗效果感到失望，导致对治疗的不配合、不理解。如不及时采取干预措施，可能会引起客观生理指标的改变，最终导致生活质量的降低。叙事护理是护理人员通过对患者疾病事件的发掘、倾听、记录、提取、帮助、重造来使患者的疾病故事重新发生、发展，在此过程中发现正面护理点，并对此进行干预，用来提高患者自我管理意识，针对性的实施个性化护理干预的一种心理护理模式[4-5]。护理人员将叙事医学观念融入对患者护理的整个过程中，帮助患者倾诉、接受、能够面对过去的不良事件，发现其中的积极因素进行护理实践，改变患者的态度，提高其自我护理、管理的能力，从而提高生活质量，实施后的效果已经得到认证[6-7]。本研究将叙事护理这一心理干预方法运用到老年CHF疾病患者的整个疾病进程的护理中，并进行个性化的设计，配合精细化护理的方法，取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6-12月本院心内科收治的235例老年CHF患者。（1）纳入标准：①年龄>65岁;②心功能Ⅲ、Ⅳ级;③符合我国中华医学会心血管分会中心心力衰竭的诊断标准;④无脑、肝、胆、造血系统疾病及恶性肿瘤。（2）排除标准：①合并沟通障碍、精神疾病、运动功能障碍;②有脑卒中病史;③不合作。采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评估患者抑郁、焦虑状态，筛选出SDS标准分>60分和SAS标准分>58分的患者60例（25.5%），采用随机数字表法将选入的60例CHF患者分成观察组和对照组，每组30例。本研究已经获得伦理学委员会批准，所有参与本研究的患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 方法 对照组给予CHF患者常规护理，主要包括：（1）一般护理：向患者介绍病房环境、饮食护理、指导患者合理的休息与活动、密切观察生命体征变化、常规的运动指导、基础护理等[8];（2）专科护理：常规用药护理、药物作用及副作用的观察、血流动力学检测、氧气吸入、心电监护等;（3）常规的心理护理、健康教育和康复指导等。观察组在实施CHF患者常规护理的基础上加上了个性化、精细化的叙事护理措施。两组均干预5～6 d。

1.2.1 建立个性化叙事护理小组 首先对所有参与的小组成员进行叙事护理的学习培训，由叙事护理组长（科室护士长）组织参与叙事护理干预的护士（小组成员）进行为期4周的有关叙事护理理论知识方面的学习，培训者为受过叙事疗法培训的有资格的心理咨询师，使小组成员对个性化叙事护理的概念、使用方法、采用技巧、存在意义等有基本的了解和掌握。对护士主要采取理论授课的方法、案例模拟、建立公众号分享案例模拟演示等方法开展培训，对患者实施素材访谈收集的方式，叙述自身故事，分小组进行练习、QQ交流、微信群打卡学习、视频案例讨论分享、建立公众号分享案例模拟演示的方法，以叙事护理小组成员为骨干，开展个性化叙事护理研究。

1.2.2 制定叙事护理计划 CHF患者急性发作一般经过前CHF阶段、前临床CHF阶段、临床CHF阶段、难治性终末期CHF阶段，住院治疗一般需要10 d左右。制定实施计划表，从患者临床CHF阶段开始，确保每个参与叙事护理的患者每天接受30～40 min由责任护士开展的叙事护理干预，主要从资料收集、叙事内容评价、叙事内容的编辑、叙事视频放映到最后的干预措施，共实行五步[9]。其中运用到心理认识、支持、感受护理和询问症状等护理方式，尊重和安慰患者，外化心理问题，使患者建立良好的健康生活方式，愿意配合治疗，改变不良方式，提高自我护理能力。

1.2.3 评估患者性格特点 全面收集每个患者的资料信息（性别、年龄、家庭背景、心理状态、文化层次、疾病历程、医保类型、住院时间、频次、兴趣爱好、心功能分级、主要照护者与患者的关系等），来评估患者性格特点以及照护者的关注程度，为之后的个性化的心理干预措施的制定提供证据支持。

1.2.4 实施方法 通过评估-叙述-理解-反思-感悟等关键技术对患者实施叙事护理。（1）评估：叙事护理的第一步是引导患者叙说自己的故事，所以在开展前需要建立较好的护患关系，责任护士需详细了解参与患者的家庭成员、组成关系、家庭地位、文化程度等，在访谈前取得患者的信任，使患者能够完全信任护士，愿意与护士进行真实、充分的交流，将其不良情绪表达出来。沮丧的情绪会对交感神经造成刺激，使儿茶酚胺浓度提高，心率加快，心肌耗氧量增加，进而导致患者的心肌缺血、缺氧症状越来越明显，最终导致心衰患者病情发生进一步的发展，不利于恢复[10]。所以护士需提前做好患者心理状态的全面评估，以备对患者实施有针对性的、个性化的、特殊的心理指导，以此来有效缓解患者的负面情绪。（2）故事叙述：运用访谈提纲的方式，开放性访谈，责任护士从始至终都要保持信任、好奇、尊重、平等、乐观的心态引导患者说出自己的故事，在此过程中护士要融入患者的故事，与患者产生情感上的共鸣，达到“共情”;在倾听的过程中，应给予患者温暖、肯定、安慰及支持，促使患者完整地叙述事件，顺畅表达自己的想法和感受，帮助患者找到内心所惧怕、担心的问题，进行自我宣泄，达到人文关怀的临床效果。护士以反馈回应的态度参与到患者的情绪中，注意应用肢体语言，以同位心进行情感交流。护士也要向患者讲述身边真实经典的案例，以文字、图片、语音、宣传册、相关影视剧、视频资料等方式展示给患者，保持连贯性，切忌中间打断，以供患者参考和借鉴，在此过程中，由一位照护者在身边陪同，共同参与。（3）理解：对与消极情绪发生关系的症状命名，把自我与问题分开，不要把问题定为个人事件，采取诱导、安慰、理解、启发、共情思维的方式，了解疾病发生的过程、导致疾病进展的因素以及与患者有关的社会文化背景[10]。在此，照护者的态度很重要，照护者要与患者对疾病有同样的理解力，能够明白患者述说的事件背后的意义[11]。比如询问：如果这种状况是一件事，询问是什么事，有什么特点，如：“你把这个事取个名字或代号吧！”“你对这件事有什么感想？”“您描述一下您现在的生活状态是什么样子？”“它对你自己和周围的亲戚、朋友之间的相处有影响吗？”“你最高兴的事是什么？”“当你想到这件事，你首先能想到什么？”等，从患者的角度出发，深入挖掘患者的内心体验，运用叙事护理的技巧对其实行个体化的心理干预、行为规范、用药指导和康复护理等，尽最大可能提高患者住院治疗期间的舒适度，规避不良情绪，转移患者对疾病的注意力，帮助患者改善心理状态，减少疾病进展的风险。可以鼓励患者进行适宜的活动，如：打太极拳、散步、跳广场舞、平衡操、音乐交流等，转移患者对疾病的专注力。（4）反思：此阶段研究者是从自己对患者疾病的认识、了解以及判断患者对疾病处理方式的正确与否等方面进行思考，寻找出问题的根源是什么，是由哪些因素构建形成的。如：天气、文化程度、经济因素、家庭地位、价值观等因素是如何影响问题发生、发展的走向的等等。使护士与患者两者之间以真实的情感融入情境中进行角色互换，通过自我行为的不断反思，从根源上找到解决问题的方法，如果不能解决，可由心理咨询师进行评价、并对下一步干预进行指导，使患者摆脱焦虑抑郁的状态，避免消极的心理状态加重心衰的症状，进而影响到心衰的結局[12]。干预应选择合适的时间、地点进行，避开患者诊疗、就餐及休息时间。（5）感悟：社会支持系统对老年慢性心力衰竭疾病患者更需要家属能力、资源和社会的支持，尤其是老年慢性疾病患者因其自身各方面功能退化，再加上漫长的治疗过程给患者带来的长久的病痛，使患者受到排斥和歧视，易出现不同程度的抑郁情绪，此时如果患者能够及时得到护士、医生、家人、朋友的关心、照顾和情感支持，护患之间的“共情”心理可以使患者能自由的分享内心的痛苦和情绪，互相安慰、互相支持、互相帮助，以应对负性情绪，转消极为积极，对生活充满信心，对对抗疾病充满勇气和力量，进而激发其对慢性疾病自我管理的能力，使患者得到良好的社会支持。家庭环境对慢性心力衰竭疾病患者的管理非常重要，如果在好的家庭环境和有亲情支持的氛围中，患病老人就能够更早、更多和更快地掌握心力衰竭的防治知识，并且意识到提高对疾病自我管理能力的重要性[13]。特殊时间、特别关系，患者重视的事件，比如亲人在特殊时间送上的喜爱小礼物、惊喜、拥抱、充满爱意的话语，某首歌、某个影视片段等，规避患者的消极情绪，与患者达到“共情”，提高患者对疾病的管理意识，从而可以有效地降低疾病反复发作的次数。

1.2.5 质量控制与反馈 由心理咨询师、主任护师对研究组成员进行督导，解答疑难问题，每周进行座谈总结一次，针对不同的患者进行个案沟通，采取有效的针对性的护理指导，录制相关解决问题的视频，及时将患者由疾病问题导致的负面情绪消除或者转化成别的问题，以消除或替代患者的负面情绪，使患者能积极配合治疗，了解疾病、掌握疾病，同时提高患者对疾病的预防能力，提高对治疗的依从性，从而达到更好的护理效果[14]。

1.3 观察指标与判定标准 （1）心理状态：两组患者干预前后分别采用SDS、SAS逐一评估患者的抑郁、焦虑程度。量表均由20个项目组成，总分100分。分值越高，代表抑郁、焦虑程度越重。SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁;SAS评分标准50分以下为正常状态，50～59分为轻度焦虑;60～69分为中度焦虑;70分以上为重度焦虑，分数越高，抑郁/焦虑状态越严重[15]。（2）护理满意度。两组患者在采取不同方式的护理措施干预5～6 d后，运用本院自制加科室改进的住院患者满意度调查问卷进行调查分析，调查问卷为100分，其中80分以下为不满意，81～90分为较满意，90分以上为非常满意，总满意=满意+非常满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验。以P<0.0字5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组：年龄66～80岁，平均（72.0±5.6）岁;病程5～20年，平均（13.5±4.2）年;其中男14例，女16例;疾病类型：冠心病12例，扩张型心肌病5例，心脏瓣膜病10例，肥厚型心肌病3例。对照组：年龄66～80岁，平均（72.6±5.3）岁;病程5～20年，平均（13.8±4.0）年;其中男13例，女17例;疾病类型：冠心病10例，扩张型心肌病6例，心脏瓣膜病9例，肥厚型心肌病5例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预前后SDS、SAS评分比较 干预前，两组SDS、SAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组SDS和SAS评分均低于干预前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组护理满意度比较 观察组护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 叙事护理有助于改善患者的抑郁和焦虑消极情绪 叙事护理是指把叙事治疗的心理学的观念和方法运用到临床护理中的一种心理护理方式，是一种新型的心理治疗方法。是通过患者对疾病发生、发展的故事的述说，使问题表露出来，护士帮助患者找出在故事叙述中存在的负面情绪的原因，找出遗漏的良性片段，引导重构积极故事，将患者与问题分开，帮助患者实现对疾病故事的重构，变负面为正面，在此过程中发现忽略的正面要点，对患者实施个性化的护理干预，激发被忽视的正能量[4]。随着人们生活水平的提高，对护理服务的要求也在不断提高，叙事过程强调的是个人的经历、感触、感受、感想、反思、醒悟，倾听者要站在与患者同样的处境，感同身受，才能在患者的治疗过程中，对患者进行无微不至的心理护理、并及时干预消极事件。评估患者各个阶段的心理状态，给予针对性的干预措施，从浅到深地讲解CHF的知识，在病情改善后给予相应的疏导，有利于帮助CHF患者树立战胜疾病的信心，以积极的心态面对疾病[16]。目前国内对于CHF患者疾病方面实施的护理以常规护理为主，叙事护理在CHF疾病方面开展较少，由于会个性化、人性化、精细化护理措施的护理人员的缺少、护理干预的缺失，难以达到预期的护理效果，护士积极性也大大降低;叙事护理治疗不专注于一个患者的改变程度，而是倾向于对独特故事的了解、分析和共同探索，共同参与，挖掘出事件背后隐藏的积极因素，帮助患者抛弃过去的生活故事情节，寻找以前忽略的正向力量，树立战胜疾病的信心，促进疾病治疗和康复。由于患者对自身疾病发展过程的不了解，重视程度不够，会降低患者参与治疗的积极性，需要在特定的时间开展专门的健康宣教，将疾病简单化、图像化，才能提高患者对疾病的认知度、治疗疾病的信心、护理措施的效果[17]。这样可以有效的控制疾病的复发甚至是恶化，提高生活质量，达到降低患者再住院率以及死亡率、减少医疗费用的目的[12]。容量负荷在老年慢性心力衰竭患者中很常见，特别是在心衰急性发作时;抑郁则会导致老年患者的管理和获取社会帮助的能力均下降，这是导致预后不良的两大因素[18]。正确的指导患者准确控制出入量可以有效降低容量负荷的发生概率，具体措施：严格控制出入量、每日钠量<3 g，每日晨起排空膀胱后穿同样的衣服、同样的鞋测量体重，记录每天的出入量，让患者自行测量并记录，使患者的注意力可以得到转移[19]。本研究结果显示，干预前，两组SDS、SAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组SDS和SAS评分均低于干预前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果表明针对性的护理干预可以改善患者的心理狀态，鼓励、帮助患者消除不良情绪。

3.2 叙事护理有助于护患关系的和谐，提高护理满意度 本研究结果表明观察组护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。叙事护理突破了传统的纯理论知识宣教的方法，为患者提供了向护士和他人倾诉的通道，同时也给了护士积极聆听、学会倾听、感受患者的机会，增强护理人员对职业的使命感，使患者能够更好地配合护士，使护士提高了交流沟通的能力，叙事护理为护患之间建立了一座信任的桥梁，使护患之间达成共情，构建出良好的护患关系平台，同时促进了护士的成长，增加了护士的责任心、诚信、共情心、慎独精神和换位思考能力，提高了工作积极性和效率，尽职为患者进行服务，使护患关系更加亲密[20-21]。

将个性化的叙事护理运用到老年CHF患者的护理过程中，患者的烦躁、绝望、焦虑、紧张、抑郁等消极情绪都得到了很大的缓解或转化。患者在叙事护理的过程中心理状态及情绪状态的改变直接影响到自身的病情发展与疾病转归。护理人员通过和患者的深入交流，了解患者的心理感受，用共情心去安慰患者，挖掘出患者的内心体验，转变患者的思想，让患者更深刻地享受到前沿的人文关怀照护措施，提高了护士的专业素质、沟通能力，促进职业道德水平的提高、自我认知能力的提升和人文关怀意识的加强，实现护患共赢状态，减轻护患矛盾[22]。需要说明的是，本研究样本量不大，而且在专业心理咨询师少的情况下，参与护士对于叙事护理的技巧运用还不是很灵活。因此，需要在加强对护士叙事护理培训的基础上，大范围的选择样本，对叙事护理的应用和推广做进一步的研究。

综上所述，将个性化叙事护理方法用于老年慢性心力衰竭患者的临床护理工作中，可以起到缓解患者的焦虑和抑郁等负面情绪的作用，改善护患关系，提高患者的满意度。

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（收稿日期：2021-04-06） （本文编辑：程旭然）