原发性胆汁性胆管炎病理分期与各血清生化指标的相关性研究

章萍　肖影群　敖琴芳

【摘要】 目的：研究原發性胆汁性胆管炎（PBC）病理分期与血清生化的相关性，通过病理与临床生化相关性分析，深入对PBC的认识。方法：回顾性分析2015年1月-2020年12月于本院就诊的76例PBC患者的资料，所有患者均接受经皮肝脏穿刺活检确诊病情，并按照病理分期结果分为Ⅰ期（n=17）、Ⅱ期（n=19）、Ⅲ期（n=24）、Ⅳ期（n=16）。比较不同病理分期患者的一般资料、血清生化指标[总胆汁酸（TBA）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、甘胆酸（CG）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）]、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、凝血功能指标[凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）]水平，应用Spearman相关系数分析不同指标与病理分期的相关性。结果：不同病理分期患者一般资料及TT、PT、APTT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Ⅰ期、Ⅱ期患者各项生化指标、免疫球蛋白指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Ⅳ期患者TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT、IgG、IgA、IgM水平均高于Ⅲ期患者，TP、ALB、FIB水平均低于Ⅲ期患者，Ⅲ期患者TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT、IgG、IgA、IgM水平均高于Ⅰ期、Ⅱ期患者，TP、ALB、FIB水平均低于Ⅰ期、Ⅱ期患者（P<0.05）;TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT、IgG、IgA、IgM与病理分期均呈正相关（P<0.05），TP、ALB、FIB与病理分期均呈负相关（P<0.05），TT、PT、APTT与病理分期均无相关性（P>0.05）。结论：PBC患者血清生化指标、免疫球蛋白及部分凝血功能指标均与病理分期存在相关性，体现了临床病理的一致性，病理与临床生化相结合，是深入认识PBC的重要途径。

【关键词】 原发性胆汁性胆管炎 病理分期 生化指标 免疫球蛋白 凝血功能

Correlation between Pathological Staging and Serum Biochemical Indexes of Primary Biliary Cholangitis/ZHANG Ping， XIAO Yingqun， AO Qinfang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： 0-015

[Abstract] Objective： To study the correlation between pathological staging and serum biochemistry of primary biliary cirrhosis （PBC）， and deeply understand PBC through correlation analysis between pathology and clinical biochemistry. Method： A retrospective analysis was performed on 76 PBC patients treated in the hospital from January 2015 to December 2020. All patients were diagnosed by percutaneous liver biopsy. According to the results of pathological staging， they were divided into stage Ⅰ （n=17）， stage Ⅱ （n=19）， stage Ⅲ （n=24） and stage Ⅳ （n=16）. The general data， levels of serum biochemical indexes [total bile acid （TBA）， aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， alkaline phosphatase （ALP）， glycocholic acid （CG）， total protein （TP）， albumin （ALB）， γ-glutamyl transferase （γ-GT）]， immunoglobulins （IgG， IgA， IgM） and coagulation function indexes [thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB）]among patients with different pathological staging were compared. The correlation between different indexes and pathological staging was analyzed by Spearman correlation coefficients. Result： There were no significant differences in general data， TT， PT and APTT levels among patients with different pathological staging （P>0.05）. There were no significant differences in the levels of different biochemical and immunoglobulin indexes between stages Ⅰ and Ⅱ （P>0.05）. The levels of TBA， AST， ALT， ALP， CG， γ-GT， IgG， IgA and IgM in stage Ⅳ were higher than those in stage Ⅲ， while levels of TP， ALB and FIB were lower than those in stage Ⅲ （P<0.05）. The levels of TBA， AST， ALT， ALP， CG， γ-GT， IgG， IgA and IgM in stage Ⅲ were higher than those in stages Ⅰ and Ⅱ， while levels of TP， ALB and FIB were lower than those in stages Ⅰ and Ⅱ （P<0.05）. TBA， AST， ALT， ALP， CG， γ-GT， IgG， IgA and IgM were positively correlated with pathological staging （P<0.05）， while TP， ALB and FIB were negatively correlated with it （P<0.05）. There were no correlation between TT， PT， APTT and pathological staging （P>0.05）. Conclusion： The serum biochemical indexes， immunoglobulins and some coagulation function indexes are all correlated with the pathological staging in PBC patients， which reflects the consistency of clinical pathology. The combination of pathology and clinical biochemistry is an important way to deeply understand PBC.

[Key words] Primary biliary cholangitis Pathological staging Biochemical indexes Immunoglobulin Coagulation function

First-authors address： The Ninth Hospital of Nanchang City， Nanchang 330002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.003

原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）原称原发性胆汁性肝硬化，是一类慢性胆汁淤积性疾病，属于自身免疫性肝脏疾病，该疾病的发生可能与患者自身的遗传易感性及外界环境因素作用相关，人体自身免疫功能异常会刺激肝脏组织引发炎症，目前医学研究普遍认为肝内细小胆管是造成胆管损伤的特异性靶点，病变以进行性非化脓性炎性破坏为特征，并逐渐进展为肝纤维化及肝硬化[1-2]。PBC起病隐匿，发病早期并无明显症状，多数患者直至中晚期才表现出肝功能损伤，此時往往已经错过接受治疗的最佳时机。经皮肝脏穿刺活检是确诊PBC的金标准，然而该项检测属于有创检测，并非适用于所有患者[3]，临床一般不将其作为常规检查项目，血清学检测作为临床使用率最高的疾病诊断方法，同样能够直观地体现疾病在不同阶段对患者产生的具体影响，更适用于PBC患者的早期诊疗，通过检测患者体内肝功能、炎症及免疫相关指标的水平变化，将有助于医师初步判断肝脏受损情况，除此之外，也有部分研究提出PBC患者的凝血功能也能够在一定程度上体现肝脏病变程度，同样具有临床诊断价值[4]。本研究基于此，回顾近年来院内收治的PBC患者病历并收集相关资料信息，进一步分析血清学指标检测与病理分期之间存在的联系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月-2020年12月于本院就诊的76例PBC患者的资料。分期标准：使用美国BARD公司生产的Monopty自动穿刺针完成肝组织活检取样，取样长度为1.5～2.5 cm，取样范围包括3个以上汇管区，将所得肝脏组织经甲醛固定、脱水、常规染色等处理后制成病理切片，于光学显微镜下观察病理组织特征，参照Scheuer组织学分期标准进行分期：Ⅰ期：汇管区处于炎症活动期，纤维性扩大，周边小叶内存在炎症但无坏死;Ⅱ期：汇管区呈现轻度碎屑样坏死，有纤维间隔形成，周边小叶内有嗜酸性小体分布，且存在局灶性坏死，小叶结构得以保留;Ⅲ期：汇管区呈现中度碎屑样坏死，纤维化明显，周边小叶内存在局灶性细胞破坏程度较严重，结构紊乱但未出现明显硬化;Ⅳ期：汇管区呈现重度碎屑样坏死，周边小叶内存在桥接坏死，肝硬化表现明确[5]。纳入标准：临床症状表现、生化指标水平、组织病理学检测均符合《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》[6]诊疗标准;精神及认知正常;近期未使用影响肝肾功能的药物;既往无肝脏手术史;临床资料保留完整。排除标准：因病毒感染、长期酗酒及其他原因导致的急慢性肝炎;心、肺、肾严重损伤;妊娠期妇女;合并感染性疾病;合并免疫系统疾病和凝血功能异常;合并糖尿病等基础代谢异常疾病。根据病理分期结果将76例患者分为Ⅰ期（n=17）、Ⅱ期（n=19）、Ⅲ期（n=24）、Ⅳ期（n=16）。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 实验室所使用的仪器为日本产HITACHI 7600型全自动生化分析仪和日本Sysmex公司生产的CS-5100全自动血凝仪，采集患者肘静脉血液样本，经离心处理得到血清，生化检测指标包括总胆汁酸（total bile acid，TBA）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、甘胆酸（glycocholic acid，CG）、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，γ-GT）。试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司和重庆中元生物技术有限公司;应用免疫比浊法测定血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平，试剂盒均购自浙江爱康生物科技有限公司;使用血凝仪测定凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）及纤维蛋白原（fibrinogenic，FIB）水平。

1.3 观察指标 （1）对比不同病理分期患者性别、年龄、身体质量指数（BMI）等一般资料信息。（2）比较不同病理分期组肝功能生化指标水平。（3）比较不同病理分期组免疫球蛋白水平差异。（4）比较不同病理分期组凝血相关指标水平。（5）将病理分期结果作为独立变量，应用Spearman相关系数分析不同指标与病理分期的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用重复方差分析，组间两两比较以LSD-t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;相关性采用Spearman相关系数分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病理分期患者一般资料比较 不同病理分期组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 不同病理分期患者肝功能生化指标比较 Ⅰ期、Ⅱ期患者肝功能生化指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Ⅳ期患者TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT水平均高于Ⅲ期患者，TP、ALB水平均低于Ⅲ期患者，Ⅲ期患者TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT水平均高于Ⅰ期、Ⅱ期患者，TP、ALB水平均低于Ⅰ期、Ⅱ期患者（P<0.05）。见表2。

2.3 不同病理分期患者免疫球蛋白水平比较 Ⅰ期、Ⅱ期患者IgG、IgA、IgM水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Ⅳ期患者IgG、IgA、IgM水平均高于Ⅲ期患者，Ⅲ期患者IgG、IgA、IgM水平均高于Ⅰ期、Ⅱ期患者（P<0.05）。见表3。

2.4 不同病理分期患者凝血相关指标比较 不同病理分期患者TT、PT、APTT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Ⅰ期、Ⅱ期患者FIB水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;Ⅳ期患者FIB水平高于Ⅲ期患者，Ⅲ期患者FIB水平高于Ⅰ期、Ⅱ期患者（P<0.05）。见表4。

2.5 不同检测项目与病理分期相关性分析 TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT、IgG、IgA、IgM与病理分期均呈正相关（P<0.05），TP、ALB、FIB与病理分期均呈负相关（P<0.05），TT、PT、APTT与病理分期均无相关性（P>0.05），见表5。

3 讨论

PBC好发于中年女性，病情进展较为缓慢，患者临床症状以皮肤瘙痒、易感乏力等表现为主，严重时出现肝硬化或肝功能衰竭，终末期PBC患者需行肝脏移植手术延长生存期，由此可见，PBC的早期确诊和及时治疗是保证患者预后良好的关键前提。通过分析PBC的发生机制可知，该疾病不仅直接影响患者的肝脏功能，同时也会激活人体免疫应答机制，介导细胞和体液免疫反应[7]。由于部分凝血相关酶类需通过肝细胞合成，当肝脏功能下降时，机体血凝状态也会发生变化[8]。随着肝脏纤维化及肝硬化不断加重，患者体内各项生化指标也会表现出明显异常，通过测定不同血清学指标的水平变化，可帮助临床医师综合评估病情进展。

PBC患者的肝功能损伤进程可分为几个不同阶段，通过临床病理检测分析可知，Ⅰ～Ⅳ期肝脏病变由门脉小叶逐渐向周边扩展，病发早期肝脏汇管区以炎性病变为主[9-10]，此时血清抗线粒体抗体检测结果呈阳性[11]，至临床进展期肝内出现纤维化及瘢痕组织，胆汁严重淤积，引发代谢紊乱。ALT、AST对肝损伤敏感度较高，TP、ALB主要体现肝脏的合成功能，TBA与肝脏炎症活动性相关，CG是胆固醇在肝细胞内代谢生成的产物，主要由肝细胞产生，可反映肝细胞受损程度[12]，γ-GT在肝脏组织发生硬化时会出现明显增高[13]。本研究结果显示，TBA、AST、ALT、ALP、CG、TP、ALB、γ-GT等肝功能相关生化指标水平与PBC临床分期均呈正相关，Ⅰ～Ⅳ期PBC患者体内TBA、AST、ALT、ALP、CG、TP、ALB、γ-GT水平逐渐升高，与杨晓玲等[14]学者研究结果相近。此结果表明肝功能指标与肝脏病理变化相关，肝细胞参与肝内合成与代谢进程，当细胞组织结构破坏、出现大面积坏死后，细胞内部酶类释放入血，血清中相关蛋白和酶类的含量会出现明显变化，Ⅰ、Ⅱ期病变尚未完全破坏肝内小叶结构，肝功能指标检测结果差异不大，一旦病情进入Ⅲ期、Ⅳ期，病变恶化程度将直接关系到肝脏的正常转运与代谢功能，结合不同生化指标有助于临床判定患者肝脏功能强度，以便及时采取针对性的治疗措施。

肝细胞发生病理性免疫损伤的过程中，B淋巴细胞受炎性因子调控不断增殖分化，产生大量的免疫球蛋白[15]，IgM是免疫应答過程中最早出现的抗体，IgG抗体则可能在受感染的患者体内持续存在，即使病情已进入恢复期也仍然能够检测到部分IgG抗体，部分研究表明，患有自身免疫性肝脏疾病的患者体内IgG、IgA、IgM明显偏高，且免疫球蛋白与抗原聚集形成的免疫复合物过度沉积，也会导致肝脏损伤情况加重[16-17]。本研究结果显示，Ⅰ～Ⅳ期PBC患者体内IgG、IgA、IgM水平逐渐升高，与病理分期均呈正相关，和李春梦等[18]学者研究结果一致。病理分期已进入Ⅲ期、Ⅳ期的肝脏病变组织在炎症的反复刺激下被大量炎性细胞浸润，导致患者体内免疫功能的平衡难以维持，通过测定IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白的水平变化将有助于明确PBC患者自身免疫的紊乱程度。

肝脏组织所受到的实质性损伤会影响肝细胞合成凝血因子的速率，使PBC患者的凝血功能下降[19]，晚期PBC患者可能会并发牙龈、黏膜出血或发生贫血，这一点在临床诊疗期间常容易被忽视。本研究结果显示，PBC患者TT、PT、APTT等凝血指标水平与病理分期均无相关性，但Ⅰ～Ⅳ期患者体内FIB水平逐渐降低，与病理分期均呈负相关。此结果表明肝脏发生的病理性改变可能通过影响纤维蛋白原的合成引发凝血障碍，PBC患者的出血倾向随病情进展逐渐加重，提示PBC诊疗过程中或许可通过检测凝血指标水平评估患者凝血功能是否正常，对于可能发生异常出血的患者应注意针对性的给予药物预防并控制出血事件的发生，部分研究指出PBC病变进展会对肝脏内部血流动力学产生影响[20]，这可能也与人体凝血机制的改变相关，关于此结论仍有待进一步考证。

综上所述，PBC患者血清生化指标、免疫球蛋白、部分凝血功能指标均与病理分期显著相关，生化指标水平可体现肝功能异常情况，免疫球蛋白水平提示人体自身免疫及炎症反应对肝脏组织的影响，凝血指标变化则与肝细胞受损程度相关。

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（收稿日期：2021-04-08） （本文编辑：程旭然）