全胸腔镜肺叶切除术治疗高龄非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的临床效果

黄志毅，吕昊

非小细胞肺癌的主要治疗方式为手术治疗，虽然肺叶切除术治疗效果明显，但是高龄患者由于存在较多合并症，其心肺功能较差，存在较高的手术风险［1-2］。传统开胸手术对高龄患者身体承受能力是一种考验，为了缓解患者的痛苦，降低护理难度，需改善手术切口的处理方式，减小手术伤口。随着微创技术的不断发展，使得更多高龄患者可以接受根治性手术治疗，但目前尚未明确胸腔镜治疗方式能够改善高龄非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的预后情况［3-4］。本研究旨在探讨全胸腔镜肺叶切除术治疗高龄非小细胞肺癌合并COPD 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断、纳入及排除标准 诊断标准：在应用支气管扩张剂后，第1 秒用力呼气末容积（FEVl）/用力肺活量（FVC）不足70%，FEV1不足80%预计值，表明患者存在气流受限，且无法完全逆转。分级标准：1 级（轻度）：FEV1为预计值的80%，FEV1/FVC 不足70%；2 级（中度）：FEV1为预计值的50%～79%，FEV1/FVC 不足70%；3 级（重度）：FEV1为预计值的30%～49%，FEV1/FVC 不足70%；4 级（极重度）：FEV1不足预计值的30%或患者出现呼吸衰竭或右心衰竭征象，FEV1/FVC 比值不足70%。纳入标准：（1）术后病理诊断为原发性非小细胞肺癌；（2）无心肌梗死以及心律失常等心脏病史。排除标准：（1）患者术前接受放疗或化疗；（2）行胸壁切除、袖状切除术治疗者；（3）转为二次手术者［5-6］。

1.2 一般资料 选取丰城市人民医院2018—2019 年收治的高龄非小细胞肺癌合并COPD 患者80 例，采用随机数字表法分为常规组与观察组，各40 例。常规组中男24 例，女16 例；年龄62～87 岁，平均（71.5±2.1）岁；肿瘤部位：右肺上叶8 例，右肺中叶9 例，右肺下叶7 例，左肺上叶6 例，左肺中叶6 例，左肺下叶4 例；病理类型：肺鳞癌21 例，肺腺癌14 例，其他5 例。观察组中男23 例，女17 例；年龄67～82 岁，平均（72.3±1.1）岁；肿瘤部位：右肺上叶7 例，右肺中叶10 例，右肺下叶9 例，左肺上叶8 例，左肺中叶4例，左肺下叶2 例；病理类型：肺鳞癌18 例，肺腺癌16 例，其他6 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经丰城市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.3 方法 观察组实施全胸腔镜肺叶切除术治疗。给予患者双腔气管内插管，实施单肺通气麻醉。同时在患者的腋中线第7/8肋间位置处做长度为1 cm的观察孔，将胸腔镜置入其中，观察患者的病变位置，在患者腋前线第4/5 肋间位置处做长度为3.0～5.0 cm 的主操作孔，在患者肩胛下方第7/8 根肋骨之间做长度为1.5～2.0 cm 副操作孔，操作孔主要应用于手术过程中肺部牵拉以及置入腔镜切割缝合器，将腔镜器械放入其中，配合主操作孔器械实施手术。各个肺叶的切除操作顺序存在一定的差异，如果肺叶间裂发育情况良好，可以按照肺动脉、肺静脉以及支气管的顺序进行逐一解剖，肺裂发育不完全或是叶间裂存在粘连现象时，应按照肺静脉、支气管、肺动脉的顺序实施操作。下肺切除应经过观察孔放置一根胸引管，上中肺切除应经主操作孔另置胸引管。利用胸腔腔镜切割缝合器实施切除，并仔细清扫患者纵隔以及肺门附近位置处的淋巴结。常规组予以开胸肺叶切除术治疗。常规组操作孔以及观察孔与观察组相同，于4/5 肋间做出6～10 cm 的小切口作为辅助操作口，利用小号肋骨撑开器，不实施肋骨切断以及切除，联合使用胸腔器械以及镜下开胸手术器械实施肺叶切除。肺裂发育不完全或是粘连较重的肺叶采用胸腔腔镜切割缝合器进行处理，利用慕斯线对肺血管近端结扎实施缝扎处理，如有必要利用胸腔腔镜切割缝合器进行离断，利用腔镜切割缝合期实施支气管离断处理，其余操作与全胸腔镜肺叶切除术相同。2 组患者实施系统性淋巴结清扫的范围相同，左侧清扫范围包括：4、5、6、7、8、9、10、11 以及12 区的淋巴结，而右侧清扫范围包括：2、4、7、8、9、10、11 以及12 区的淋巴结。

1.4 观察指标（1）比较2 组临床效果，根据WHO 实体瘤的评价标准进行判定：病灶完全消失超过1 个月为完全缓解；肿块缩小至原来肿块的50%为部分缓解；病灶增大25%，或者经检查出现了新的病灶为进展。总有效率=完全缓解率+部分缓解率［7-8］。（2）比较2 组切口长度、出血量。（3）比较2 组术后相关指标，包括引流时间、住院时间、镇痛剂使用时间。（4）观察2 组切口愈合不良、心律失常、肺不张、肺炎、支气管胸膜瘘等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果 观察组治疗总有效率为97.5%，高于常规组的77.5%，差异有统计学意义（χ2=7.314，P<0.05）。见表1。

表1 2 组临床效果比较 ［例（%）］

2.2 手术及术后相关指标 观察组切口长度短于常规组，出血量少于常规组，引流时间、住院时间、镇痛剂使用时间短于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组手术及术后相关指标比较（）

表2 2 组手术及术后相关指标比较（）

2.3 并发症发生情况 观察组并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=8.538，P<0.05）。见表3。

表3 2 组并发症发生情况 ［例（%）］

3 讨论

COPD 属于一种慢性呼吸系统疾病，该病主要是以气流受限为主要特征，COPD 及肺癌的发病率及病死率均较高，50%～80%的肺癌患者会合并COPD。COPD 属于肺癌发病的一项主要危险因素［9-10］。高龄非小细胞肺癌合并COPD 患者免疫力降低，且多存在多种合并症，存在不同程度的呼吸功能障碍，患者对于传统开胸手术的耐受性较差，基于上述情况，近年来胸外科医生首选微创手术方式全胸腔镜肺叶切除术和胸腔镜辅助小切口肺叶切除术进行治疗［11-12］。全胸腔镜肺叶切除术优势如下：切口更小，且在手术过程中不需要切断患者肋骨、前锯肌以及背阔肌，并且无需使用撑开器将肋间隙撑开，对患者的损伤较小，对患者肌肉神经造成的影响小，利于患者术后呼吸功能快速恢复；患者的开胸以及关胸流程均得到简化，降低术后并发症发生率，提高了患者的呼吸道清洁度，降低了患者术后肺部并发症发生率；且全胸腔镜下患者手术视野清晰，操作精确，能够有效减少误伤发生，有助于彻底清扫淋巴结［13-14］。目前，全胸腔镜肺叶切除术的安全性以及微创优势得到了越来越多学者的认可［15-16］。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于常规组，切口长度短于常规组，出血量少于常规组，引流时间、住院时间、镇痛剂使用时间短于常规组，并发症发生率低于常规组，提示全胸腔镜肺叶切除术治疗高龄非小细胞肺癌合并COPD 的临床疗效确切，可有效去除病灶，减少对患者的损伤，且安全性较高，值得临床推广应用。