阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效及其安全性

张宗强，刘博，马晓娟，何博，曾彧章，闫志芸，李娜

慢性硬膜下血肿（CSDH）在神经外科中十分常见，主要因出血聚集在硬脑膜下隙形成，以中老年群体最为常见，多数患者发病前存在明确头伤史［1］，当血肿量较大时，可出现脑组织受压、颅内压进行性升高、脑循环受阻等表现，容易发生脑疝，威胁生命安全。另外，多数CSDH 具有不自愈性，仅部分患者由于病情不再发展、血肿量少、临床症状轻而可以保守治愈，其他皆需手术治疗。近年来，由于钻孔引流术对于治疗CSDH 兼具创伤小、费用低、安全性高、疗效明显等优势［2-3］，逐渐成为治疗CSDH 的主要术式，但此治疗方法仍存在张力性气颅、硬膜下积液形成、术后血肿复发、术后脑卒中发生等问题，所以对于未出现脑疝以及急性颅高压的症状较轻患者，尚需进行保守治疗。CSDH 保守治疗包括补液治疗、基础神经营养等，且他汀类药物由于疗效佳、不良反应小而得到推广。本研究旨在探讨阿托伐他汀钙治疗CSDH 的临床疗效及其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新疆生产建设兵团第四师医院2017 年11 月—2019 年11 月收治的CSDH 患者40 例，纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）经CT 证实为幕上单侧或双侧CSDH；（3）Markwalder 分级量表（MGS）-格拉斯哥评分量表（GCS）<3 级；（4）没有形成脑疝不需要立即手术；（5）能够配合理解治疗过程并能定期随访复查。排除标准：（1）对他汀类药物过敏或对药物中其他辅料过敏者；（2）脑疝形成者；（3）硬膜下血肿是由肿瘤、血液系统疾病、或存在其他严重疾病如多脏器衰竭，严重的糖尿病血糖控制困难，或严重心力衰竭等；（4）肝功能明显异常或其他肝脏疾病包括活动期肝炎；（5）其他可能干扰研究的疾病；（6）治疗前1 周使用类固醇类药物者；（7）妊娠期或哺乳期妇女；（8）依从性差者；（9）出现其他不适合患者继续参与研究的情况。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和治疗组，各20 例。对照组中男15 例，女5 例；年龄39～73 岁，平均（56.1±4.7）岁，病程25～49 d，平均（34.4±3.8）d；双侧血肿6 例，单侧血肿14 例。治疗组中男16 例，女4 例；年龄40～72 岁，平均（56.7±3.6）岁，病程27～50 d，平均（35.1±4.2）d；双侧血肿5 例，单侧血肿15 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组行常规治疗：完善血脂、凝血、CT、肝肾功能等常规检查，并进行抗炎、抗感染、活血等常规治疗，且实施颅骨下血肿最厚处钻孔处理，用引流管与0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔，封闭骨孔，进行闭式引流，时间为2～3 d，复查血肿状况。治疗组在对照组基础上给予阿托伐他汀钙（乐普制药科技有限公司生产；国药准字H20 163270；规格：20 mg×7 片），口服，1 次/d，20 mg/次。2 组均治疗3 个月。

1.3 观察指标（1）比较2 组治疗前、治疗后1 周、1 个月、3 个月血肿量，复查CT（见图1～3），结合多田公式与CT 检查参数［4］，计算血肿量，多田公式：V=a×b×c×1/2（“a”为最大血肿面积层面血肿最长径；“b”为最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径；“c”为CT 片中出血层面数）。（2）分别于治疗前，治疗后1 周、1 个月、3 个月评估MGS 分级，分为4 级：存在去皮质强直、去电脑强直等症状，对疼痛刺激无反应，出现昏迷；3 级：存在偏瘫等严重神经功能障碍，表现为浅昏迷、木僵等；2 级：存在轻偏瘫等较重神经功能障碍，表现为定向错误、嗜睡等；1 级：存在腱反射不对称等轻度神经功能障碍，且有头痛等轻微症状；0 级：无神经功能障碍［5］。（3）比较2 组治疗前、治疗后3个月GCS评分［6］、ADL-BI评分［7］。GCS评分3～15分，包括睁眼能力（1～4 分）、语言能力（1～5 分）、运动能力（1～6 分），评分越低表明患者意识状态越差。ADL-BI 评分0～100 分，评分越低表明患者日常生活自理能力越差。（4）比较2 组临床疗效，其判定标准为：治愈：治疗后血肿消失>90%，症状基本消失；显效：治疗后血肿消失50%～90%，症状明显好转；有效：治疗后血肿消失30%～49%，症状轻微好转；无效：治疗后血肿消失<30%，且症状无改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。（5）比较2 组不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

图1 治疗前CT 图

2 结果

图2 治疗后1 个月CT 图

图3 治疗3 个月后CT 图

2.1 血肿量 治疗前、治疗1 周后2 组血肿量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1 个月、3 个月后治疗组血肿量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组治疗前后血肿量比较（，ml）

表1 2 组治疗前后血肿量比较（，ml）

2.2 MGS 分级 治疗前及治疗1 周后、治疗1 个月后2 组MGS 分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3 个月后2 组MGS 分级比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后MGS 分级比较（例）

2.3 GCS 评分、ADL-BI 评分 治疗前2 组GCS 评分、ADL-BI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3 个月后治疗组GCS 评分、ADL-BI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后GCS 评分、ADL-BI 评分比较（，分）

表3 2 组治疗前后GCS 评分、ADL-BI 评分比较（，分）

2.4 临床疗效 治疗3 个月后治疗组总有效率为95.0%，高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（χ2=4.329，P<0.05）。见表4。

表4 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

2.5 不良反应 2 组均未见明显不良反应发生。

3 讨论

CSDH 主要与炎性递质、纤溶酶原降低、血管内皮生长因子（VEGF）、脑血管粥样硬化、局部凝血功能障碍等有关［8］，由于CSDH 中含有较多VEGF，其可促使新生血管功能、结构发生改变［9］，增加血管壁通透性，从而使血管内有形物质、血浆等进入血肿部位，引起CSDH 复发，或加重CSDH［10］。另外，CSDH 内渗出物中纤溶酶原降低，而纤维蛋白原降解产物、D-二聚体等明显升高［11］，可共同促使CSDH 血肿腔内发生纤溶亢进状态，促进病情进展。

本研究结果显示，治疗前、治疗1 周后2 组血肿量间无差异，治疗1 个月、3 个月后治疗组血肿量少于对照组；治疗前、治疗1 周后、治疗1 个月后MGS 分级间无差异，治疗3 个月后2 组MGS 分级间有差异，治疗3 个月后治疗组GCS 评分、ADL-BI 评分高于对照组，且治疗3 个月后治疗组总有效率高于对照组，但2 组均未见明显不良反应发生，表明阿托伐他汀钙治疗CSDH的临床疗效确切，能够减少血肿量，改善其意识状态、日常生活能力，且安全性较高。阿托伐他汀钙是HMGCoA 还原酶的抑制剂［12］，能够经由胆固醇合成抑制而改善脂蛋白、血浆胆固醇水平［13］，并且兼具修复受损血管内皮、改善纤溶状态、抗炎等功效［14-15］，能够降低血肿体积，其中血肿量改善主要与阿托伐他汀钙能够降低VEGF 有关，而血肿内血液被清除可促进MGS 分级降低，从而改善GCS 评分与ADL-BI 评分。

综上所述，阿托伐他汀钙治疗CSDH 的临床疗效确切，能够减少血肿量，改善其意识状态、日常生活能力，且安全性较高，值得临床推广应用。