清营汤合生脉散加减治疗脓毒症（热入营血证）的临床研究

刘淑梅 阳建军

（湖南省郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000）

脓毒症好发于严重创伤、烧伤或者外科术后等，具有病情危重、发展快速、多器官功能衰竭风险高等临床特征，严重者能够诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等［1］。据报道全球每年新发脓毒症患者约3 150万例，死亡高达530万例［2］。随着诊疗技术的不断进步，脓毒症早期患者的死亡率有所降低，然而长期病死率并无显著改善［3］。现代医学治疗脓毒症的措施较多，包括早期复苏、控制感染、激素、营养支持、血管加压及血液净化等，可在一定程度上延缓病情，但总体病亡率仍未见显著降低［4］。脓毒症属中医学“外感热病”“温毒”等病范畴，病机特点为温热、火毒炽盛，以热、毒、瘀、虚病机要素为核心，其中热入营血证治疗以清营解毒、益气养阴为主要治法［5］。清营汤、生脉散分别出自《温病条辨》《医学启源》，前者具有清营解毒、透热养阴之功效；后者可益气生津、敛阴止汗。本研究采用清营汤合生脉散加减治疗脓毒症（热入营血证），取得满意治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 脓毒症诊断标准参照《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》［6］拟定，热入营血证诊断标准参照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》［7］拟定。纳入标准：符合以上诊断标准；年龄20～70岁；签署《知情同意书》；经医院伦理委员会批准。排除标准：合并严重心、肝、肾功能不全者；伴消化道大出血、肠梗阻、腹压显著升高、肿瘤、血液系统疾病等基础疾病者；不可逆的临终状态者；精神病者；严重过敏体质，或者对本研究药物成分过敏者。

1.2 临床资料 选取2017年5月至2020年5月在本院就诊的脓毒症患者共98例，按随机数字表法分为对照组与观察组各49例。对照组男性19例，女性30例；年龄41～67岁，平均（62.94±8.77）岁；急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）［8］（19.06±3.93）分；基础疾病为高血压病28例，冠心病22例，慢性肾功能不全10例，2型糖尿病11例。观察组男性21例，女性28例；年龄 40～68岁，平均（63.03±9.44）岁；APACHEⅡ评分（19.23±3.81）分；基础疾病为高血压病30例，冠心病20例，慢性肾功能不全13例，2型糖尿病9例。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组均参见指南［9］给予西医常规治疗；包括机械通气、抗感染、营养支持、液体复苏、预防应激性溃疡以及血液净化等干预措施。对照组患者予氢化可的松（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022064），100 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL静滴，每8小时1次，至血流动力学稳定［中心静脉压8～12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），静脉血氧饱和度（SvO2）≥70%］后减量至100 mg/d。观察组在对照组治疗基础上给予清营汤合生脉散加减：水牛角30 g，生地黄20 g，玄参15 g，金银花15 g，连翘15 g，黄连12 g，竹叶12 g，丹参15 g，麦冬15 g，西洋参15 g，天冬12 g，沙参12 g。大便不通者加厚朴10 g，大黄10 g；热入心包者加服安宫牛黄丸；气促甚者加杏仁10 g；湿气甚者加茯苓15 g；气虚者加黄芪30 g；每日1剂，均在本院煎药室煎煮2次，混合药汁约400 mL，早晚分服。两组疗程均为1周。

1.4 观察指标 1）APACHEⅡ评分［8］：评价指标包括年龄、格拉斯评分、严重器官系统功能不全或免疫损害、生理指标。2）Marshall评分［6］：评价指标包括肝功能（血胆红素）、呼吸系统（PaO2/FiO2）、凝血系统（血小板计数）、肾功能（血肌酐）、心功能（心率×中心静脉压/平均动脉压）、神经系统（Glasgow评分）。3）凝血指标：晨起空腹下抽取患者外周血，加入有枸橼酸钠抗凝剂的真空试管中，3 000 r/min离心10 min，取血浆，采取全自动血凝仪测定纤维蛋白原和D-二聚体，在治疗前及治疗结束后检测。4）死亡率。5）血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）和降钙素原（PCT）水平。取患者空腹状况下静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min取血清，存于-70℃，待测，分酶联免疫吸附法检测。

1.5 统计学处理 应取SPSS19.0统计软件。计量数据以（±s）表示，采用t检验；计数资料以例数或率表示，比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ、Marshall评分比较见表1。两组治疗后APACHEⅡ、Marshall评分均明显降低（P<0.01），观察组治疗后APACHEⅡ、Marshall评分均显著低于对照组（P<0.01）。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ、Marshall评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后APACHEⅡ、Marshall评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01。下同。

组别观察组（n=49）对照组（n=49）时间治疗前治疗后治疗前治疗后APACHEⅡ19.23±3.81 14.41±2.41*△19.06±3.93 15.90±2.26*Marshall评分9.40±1.33 4.44±0.61*△9.28±1.17 5.94±0.76*

2.2 两组治疗前后纤维蛋白原和D-二聚体水平比较 见表2。两组治疗后纤维蛋白原和D-二聚体明显降低（P<0.01），观察组治疗后纤维蛋白原和D-二聚体均明显低于对照组（P<0.01）。

表2 两组治疗前后纤维蛋白原和D-二聚体水平比较（mg/mL，±s）

表2 两组治疗前后纤维蛋白原和D-二聚体水平比较（mg/mL，±s）

组 别 时 间 纤维蛋白原D-二聚体观察组（n=49）对照组（n=49）治疗前治疗后治疗前治疗后3.83±0.56 2.77±0.34*△3.90±0.51 3.19±0.43*4.49±0.57 3.14±0.35*△4.39±0.52 3.60±0.49*

2.3 两组住院期间死亡率比较 观察组和对照组在住院期间死亡率分别为0%（0/49）、12.24%（6/49），观察组显著低于对照组（P<0.05）。

2.4 两组治疗前后血清hs-CRP和PCT水平比较见表3。两组治疗后血清hs-CRP和PCT水平明显减少（P<0.01），观察组治疗后血清hs-CRP和PCT水平均显著低于对照组（P<0.01）。

表3 两组治疗前后血清hs-CRP和PCT水平比较（ng/mL，±s）

表3 两组治疗前后血清hs-CRP和PCT水平比较（ng/mL，±s）

组别 时间hs-CRP PCT观察组（n=49）对照组（n=49）治疗前治疗后治疗前治疗后111.89±14.46 44.67±6.31*△112.49±13.36 56.08±8.13*65.17±8.90 17.51±3.05*△65.44±8.39 22.94±4.40*

3 讨论

脓毒症病程中的感染因素可激活体内的单核巨噬细胞系统及炎性细胞因子，促使产生大量的内源性炎性物质，包括细胞因子、氧自由基、血管活性物质、血浆酶产物、急性期反应物质等，这些物质相互作用，导致机体的多器官、系统发生损伤，如机体的免疫功能、血管内皮功能等均受到不同程度损伤［10-11］。氢化可的松是一种糖皮质激素类药物，有抗炎、抗过敏抗病毒、扩张血管以及改善微循环等作用，此外能够扩张痉挛收缩血管、抑制炎性因子产生、减轻全身炎症反应、提高细菌内毒素耐受力等［12-13］。

中医学认为脓毒症的病因不外内外二因，外者乃六淫毒邪、疫疠之气，内者乃内生毒、瘀、痰、热，更有意外损伤、失治误治者［14］。邪毒扰乱机体的正常代谢及功能，入里化热，变生热毒，热毒煎熬血液，致血行瘀滞，津液停化为痰浊，热、毒、痰、瘀既为脓毒症之病理产物，也是脓毒症之致病因素。毒邪内侵使肺失肃降，清气难以敷布全身，肺朝百脉，毒邪大量积聚在肺中，可直接深入经络，由气传营入血，内陷营血，热与血结，瘀热酿毒，热损气阴，终致本病［15］。

清营汤合生脉散加减方中水牛角、生地黄清营凉血；金银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒，并透热于外，使入营之邪透出气分而解；热壅血瘀，故少配丹参活血消瘀以散热；邪热伤阴，故用麦冬、玄参、天冬、沙参养阴生津、泻火解毒；西洋参补气养阴，清热生津；西洋参、麦冬合用则益气养阴之功益彰；诸药合用，起到清营解毒、益气养阴之功效。本研究结果显示，治疗后，观察组APACHEⅡ、Marshall评分以及纤维蛋白原和D-二聚体水平均显著低于对照组；表明在常规治疗基础上清营汤合生脉散加减治疗能够明显改善脓毒症热入营血证患者的临床症状及缓解病情。观察组在住院期间死亡率为0%，显著低于对照组的单用氢化可的松为12.24%。张洪伟等［12］单用氢化可的松治疗脓毒症患者发现，40例患者中有8例死亡，死亡率为20%。徐梦等［1］采取中药联合氢化可的松为主的中西医结合方案干预脓毒症患者，住院期间死亡率比较分别为13.33%、0%，中西医结合治疗方案显著低于对照组。本组中西医结合治疗方案与上述报道基本一致，提示清营汤合生脉散加减治疗脓毒症（热入营血证）能够明显降低死亡率。

脓毒症是一种由各种感染或创伤等因素引起的全身炎症反应综合征，炎症反应也是其核心病机之一［16］。CRP是由白介素细胞因子诱导合成的急性时相反应蛋白，可反映机体炎症反应程度，目前临床采取更敏感指标hs-CRP对CRP进行测定［17］。PCT是一种降钙素前体物质，被广泛用于急性感染的早期诊断中，也是细菌感染的特异性指标之一，能够直接反映机体的感染程度［18］。文献报道了机体在全身性感染时体内的hs-CRP和PCT含量均明显升高，且两者与脓毒症患者的感染程度呈明显正相关［19］。本研究结果显示，观察组治疗后血清hs-CRP和PCT水平均显著低于对照组，表明清营汤合生脉散加减治疗脓毒症可有效抑制患者体内的炎症反应，从而发挥一定的治疗作用。

综上，清营汤合生脉散加减治疗脓毒症（热入营血证）能够改善患者的临床症状，控制病情进展，抑制炎症反应，提高存活率。