全国各地区新型冠状病毒肺炎中医药诊疗方案分析∗

胡雪松 牟方政 魏大荣 龚 雪

（重庆大学附属三峡医院，重庆三峡中心医院，重庆 404100）

2019年岁末出现了新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情。面对疫情，全国上下团结一心，全力抗击。我国卫生管理部门连续发布了六版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》（简称“国家《方案》”），其中第三版发布了针对COVID-19的中医药治疗方案，并在后续版本中不断更新治疗方案，与此同时，全国各省、自治区、直辖市根据国家《方案》，结合本地气候、患者情况等多方面因素，发布了地区COVID-19中医药诊治方案（简称“地区《方案》”）。本研究针对国家《方案》和多个地区《方案》的病因、病机、病位、分期、证型、方剂、中成药、中药进行梳理并总结规律，便于医务工作者更好掌握中医药诊治COVID-19方法，也为各方案的修订、完善提供参考。

1 研究方法

通过搜索国家及各省、自治区和直辖市卫健委、中管局官方网站及中文数据库（中国知网、万方及维普数据库），纳入国家《方案》第三版至第六版及各地区最新诊疗方案，截止时间2020年2月28日。由2位研究者对国家及地区诊疗方案进行信息提取，包括发布地区、时间和来源，病因、病机、病位、分期以及治疗方案中证型、方剂、中成药、中药等。2位研究者在资料提取过程中如有无法调和的分歧时，请第3位研究者共同决定。对提取的资料进行整理、核对后录入Excel软件。

2 结果

2.1 纳入方案情况 共纳入官方发布的中医药治疗COVID-19方案29个，其中3个国家《方案》，包括试行第三版、试行第四版及试行第六版［1-3］（因国家《方案》第四版与第五版中医诊疗方案无改动，故只取试行第四版）。纳入26个地方《方案》［4-28］，其中3个地方《方案》基于国家《方案》第三版结合当地实际情况制定，18个地方《方案》基于国家《方案》第四（或）五版结合当地实际情况制定，5个地方《方案》基于国家《方案》第六版结合当地实际情况制定。

2.2 病因、病机与病位 第三版国家《方案》认为，CO⁃VID-19归属于“疫病”范围，病因是疫疠之气，核心病机特点为“湿、热、毒、瘀”，其病位在肺。在随后更新的第四版、第六版国家《方案》中删去了核心病机特点及病位在肺的描述。大多数地区《方案》对COVID-19病因、病机、病位认识同第三版国家《方案》一致。吉林《方案》认为当地气候寒冷，故本地COVID-19患者除“湿、热、毒、瘀”外，还常伴有“寒”症表现。辽宁《方案》认为本省气候寒燥，故除“湿、热、毒、瘀”外，常可兼寒、兼燥，其病位在肺脾。内蒙古《方案》结合本地气候特点，认为本病发病特点为“湿、毒、燥、热”，病位在肺脾，病机为“脾湿肺燥”。陕西《方案》结合当地气候寒冷干燥，认为本病病机特点为“寒、湿、热、毒”。广东《方案》结合当地冬季不寒反暖，认为COVID-19病因是疫毒合并湿热之气，形成湿热疫疠之气所致，其病机特点为“热、湿、瘀、毒、虚”，其病位主要在肺，同时与脾胃肾密切相关。贵州《方案》认为，COVID-19属中医学瘟疫、戾气范畴，依其发病临床所见辨为中医“湿瘟”病，其病位在膜原。湖南《方案》认为病机特点为“温热浊毒”。江苏《方案》认为基本病机演变是“湿困表里，肺胃同病，如遇素体肺有伏热者，则易邪毒内陷，变生厥脱”。

2.3 临床治疗分期 在纳入分析的3个国家《方案》及26个地区《方案》中，有23个方案有分期，占比为79.3%。其中将分期标准设置为“初期、中期、重症期、恢复期”的最多，共计9次，占比为39.1%，考虑为较多地区《方案》参考第四/五版国家《方案》所致，将分期标准设置为“轻型、普通型、重型、危重型、恢复期”共5例，占比21.7%，考虑为部分地区《方案》参考第六版国家《方案》所致。具体分期方式如下。见表1。

表1 COVID-19临床治疗期分期频次统计

需注意的是，部分地区《方案》虽然分期表述有所不同，但观其症状表现，初期疫疠之气常首先侵犯肺卫，其症状较轻；进展期其邪气炽盛，“毒”“热”征象明显，并出现气促症状，危重期患者以明显气促、神昏、正气虚脱三方面症状为主，其病位对应肺、心、肾三脏。恢复期患者常表现为肺脾气虚之象。根据疾病传变规律，结合各地区《方案》可将COVID-19确诊患者分为早期、进展期、危重期、恢复期4个阶段。

2.4 证型分布情况 29个治疗方案中，共计出现证型176次，不重复证型共69个，平均每个治疗方案出现6.1个证型。各分期前6位证型分布情况见表2。

表2 COVID-19各期前6位证型分布情况

2.5 方剂分布情况 29个治疗方案中，共计出现方剂184次，不重复方剂共88首，平均每个治疗方案出现6.3首方剂。各分期前6位方剂分布情况见表3。

表3 COVID-19各期前6位方剂分布情况

2.6 中成药分布情况 29个治疗方案中，共计出现中成药304次，不重复中成药共62个，平均每个治疗方案出现10.5个中成药。各分期前6位中成药分布情况见表4。

表4 COVID-19各期前6位中成药分布情况

2.7 中药分布情况 29个治疗方案中，共计出现中药1 436次，不重复中药共176个，平均每个治疗方案出现49.5个中药。各分期前6位中药分布情况见表5。

表5 COVID-19各期前6位中药分布情况

3 讨论

3.1 病因病机分析 从国家《方案》和地区《方案》来看，COVID-19病因是疫疠之气，归属于“疫病”范围的认同度极高。在病机概括方面，虽然大部分地区《方案》将核心病机概括为“湿、热、毒、瘀”，但也有部分地区根据当地气候特点，提出了不同看法。如多个北方地区《方案》强调了“寒”“燥”的病机特点（辽宁、吉林、陕西），与此相反的是，多个南方地区《方案》更加突出“热”“温”“湿”的病机特点（湖南、广东）。广东《方案》还提出了“虚”的病机特点。COVID-19早期核心病机与“寒”“湿”相关，诸多专家认为COVID-19当属于“寒湿疫”［28-30］。“疫既曰毒，其为火亦明矣”，说明疫疠之气本身常带有火热之性；“冬伤于寒，春必病温”，说明COVID-19早期寒邪易于热化，随着病情进展，病程中可出现痰、瘀等病理产物，邪气旺盛，传变迅速，邪盛是为毒，整体表现为“湿、热、毒、瘀”特点。若治疗得宜，随着治疗周期结束，邪气虽去，但正气抗争日久，气津耗伤明显，故成（肺、脾）气虚、阴虚之象；若失治误治，病情进展至危重期，其邪气亢盛，而正气已脱，表现为邪（湿、热、毒、瘀）盛正虚之象。

总结而言，本病早期病机以“寒”“湿”为主，进展期病机以“湿、热、毒、瘀”为主，危重期既有“湿、热、毒、瘀”的邪盛之象，亦有正气已脱之“虚”象，恢复期则以“虚”为主要病机。

3.2 病位传变分析 绝大部分方案认为病位在肺，部分方案同时认为病位与脾、胃或肾相关。分析各方案中各分期的症状表现，早期、进展期患者以肺脏相关症状为主，常合并脾胃相关症状，故早期、进展期病位在肺、脾、胃。危重期患者以明显气促、神昏、正气虚脱三方面症状为主，其病位在肺、心、肾三脏。恢复期患者邪气虽去，但当先受邪的肺、脾二脏损耗明显，常表现为肺脾气虚之象，其病位对应肺、脾二脏。

综上所述，肺脏作为感受疫疠之气的主要病位，贯穿COVID-19的全部病程。同时在早期和进展期，常可累及脾、胃；在危重期多累及心、肾两脏；而在恢复期病位多累及脾脏。“未病先防，既病防变”，在明确各期病程病位变化后，有利于提前针对性用药，延缓或终止疾病进程。

3.3 病程分期分析 初感疫疠之气，肺卫当先受邪，初始症状较为轻微，若及时干预，病情可在此阶段治愈，其预后良好。若失治误治，邪气可进一步传入气分，病程深入进展期，此期治疗不当，邪气传入营血，邪气旺盛，心包受闭，气阴耗伤，成为内闭外脱之危重症。同时也有病情进展迅速者，初起肺卫气分之症，病情即迅速进展，直入营血，迅速进入危重期。最后治疗得宜邪去正虚，可进入恢复期。此病程分期方式，既阐释了疾病“感、发、传、愈”的基本过程，也对判断疾病当前阶段和采用对应治疗措施起了重要作用。

3.4 证型分布分析 COVID-19早期、进展期、危重期及恢复期中最常见两个证型占本期证型总数比例分别是30.3%、46.3%、72.4%和77.5%。从证型分布可观察到规律：早期症状复杂，证型种类多，分布杂而不集中，越到危重期及恢复期，症状表现越发集中，证型一致性越高。这是因为本病虽然病因一致，发病时间整体较为接近，但因个人体质、不同地区的医疗条件差异较大，同时各地环境有所区别，北方地区偏于寒燥，南方地区偏于湿热，故早期表现较为多样化。从后续方药使用也有同样规律，早期和进展期方剂、中成药、中药选用种类繁多，越到后期选方、用药越趋于一致。提示我们在病情的早期、进展期，要更多地根据“三因制宜”原则，为不同患者选择个体化的治疗方案，从而延缓病情进展，而在病情的危重期，病情急迫，病势凶险，要迅速选用回阳救逆、开窍豁痰之品，挽救患者生命。

3.5 各期常用方药分析 早期常用方剂麻杏苡甘汤长于祛风除湿、解表通阳，升降散有条畅气机、宣肺祛邪之力，银翘散长于辛凉透表；常用中成药藿香正气液有解表化湿和中之效，由此可看出初期治疗核心为化湿、宣肺、祛邪。其中麻杏苡甘汤整体性温，银翘散整体性凉，这是因为本病病因虽为“寒湿疫”，且早期病机以“寒”“湿”为主，但我国北方地区偏于寒燥，南方地区偏于湿热，其症状表现有所偏向，故对应治法方药亦有所偏向。早期常用中药杏仁宣肺平喘，归肺、大肠经，苍术健脾燥湿，祛风散寒，归脾、胃、肝经，连翘清热解毒、疏风散热，归肺、心、小肠经，桔梗宣肺化痰，归肺经。药物归经符合早期病位以肺为主，累及脾胃的特点。

进展期常用方剂中，麻杏甘石汤宣肺气、清里热，宣白承气汤清肺热、泄里实，黄连解毒汤其清热解毒效力明显，解毒活血汤还兼有活血之效，而中成药常选用喜炎平、血必净、痰热清注射液等，具备清热解毒、化痰、活血等效果，由此可见进展期主要治法为宣肺清热解毒，兼有活血，这也与进展期核心病机“湿、热、毒、瘀”较为一致。常用中药石膏清热泻火，归肺、胃经，杏仁宣肺平喘，归肺、大肠经，甘草具有化痰止咳、清热解毒、补脾益气、调和药性等诸多作用，归心、肺、脾胃经，黄芩清热燥湿、泻火解毒，归肺、脾、胃、胆经等，从药物归经来看，符合进展期病位以肺为主，脾胃受损的特点。

危重期常用方剂为参附汤及四逆加人参汤，两方效用较为接近，均有大补元气、回阳救逆之效果，常用中成药安宫牛黄丸及苏合香丸均能开窍醒神，说明危重期的治疗关键是开窍豁痰于内，救逆固脱于外。其中安宫牛黄丸为凉开剂中代表性方剂，苏合香丸为温开剂中代表性方剂，而安宫牛黄丸运用频次明显高于苏合香丸，说明热闭更为多见，符合疫疠之气本身常带有火热之性；病程中易于热化的特点。危重期常用中药中附片长于回阳救逆，补火助阳，归于心、肾、脾经，人参大补元气，归肺、心、脾经，从药物归经来看，符合危重期病位以肺、心、肾为主的特点。

恢复期常用方剂中竹叶石膏汤具有清热生津、益气和胃之效，沙参麦冬汤具有养阴生津、清养肺胃之效，常用中成药生脉饮口服液具有益气复脉、养阴生津之效，参麦注射液具有益气固脱、养阴生津之效，说明恢复期主要治法为益气养阴、补肺健脾，与本期核心病机“虚”相对应。常用中药中茯苓健脾利水渗湿，归于脾、肾、心经，陈皮健脾理气，燥湿化痰，归于脾、肺经，党参补脾肺之气，归于脾、肺二经，麦冬养阴润肺，益胃生津，归肺、胃经。从药物归经来看，符合恢复期病位以肺、脾为主的特点。

4 结语

本研究对29个COVID-19中医诊疗方案中的病因、病机、病位、分期、证型、方剂、中成药、中药8个方面进行了分析，总结而言，各地区《方案》均是以国家《方案》作为纲领，同时根据当地的气候特点、人群患病情况，对本地区《方案》进行了细化和完善，其证候分型、处方用药的不同之处体现了“三因制宜”思想，同时也存在较多共性，说明各地区对本病认识具有一致性。希望各地区在后续工作中继续优化、完善本地区《方案》，从而更好地发挥中医药治疗COVID-19优势作用。