中医证型分布与冠状动脉介入术后造影剂肾病的相关性研究∗

于 江 肖 虹 刘 宇

（1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.北京中医药大学，北京 100029；3.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

我国每年约有70万人行冠状动脉介入手术，包括冠状动脉造影及经皮冠脉介入术（PCI）治疗，其中大多数患者均存在造影剂肾损伤的高危因素［1］，造影剂肾病（CIN）已成为PCI术后常见的并发症，发生率为0%～24%［2］，CIN的发生恶化临床症状，增加败血症、出血和呼吸衰竭等严重并发症的罹患概率，延长患者住院时间，增加其住院经济负担［3］。目前临床上除水化外，对于CIN的发生尚无明确有效的预防方法［4］。大量文献报道中医药对防治冠心病及CIN具有一定的优势，但关于中医证型对PCI术后造影剂肾损害的相关研究较少。本研究以冠心病择期行PCI术患者为研究对象，探讨中医证型与PCI术后CIN发生的相关性，为不同证型冠心病患者PCI术后造影剂肾损害风险评估提供参考，同时为临床早期辨证防治提供支持与依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 466例患者全部来自2018年1月至2019年12月在中国中医科学院西苑医院心内科及心脏监护病房住院患者，择期行经皮冠状动脉介入治疗患者。纳入标准：入院诊断符合冠心病标准；符合中医证型辨证标准；择期行冠状动脉介入手术。排除标准：手术中造影剂用量大于最大值者；其他原因引起的急性肾功能不全者；合并心肺功能不全、恶性心律失常、严重肝肾功能损害、恶性肿瘤等严重原发性疾病者；资料不全者。

1.2 诊断标准 CIN诊断标准参照2011年欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）对比剂安全委员会发布［5］；中医辨证诊断标准参考中国中医药出版社出版的国家“十二五”规划教材《中医内科学》中胸痹章节辨证分型标准，并参考2002年《中药新药临床研究指导原则》中冠心病心绞痛章节胸痹辨证分型标准及中国中西医结合学会心血管学会制定的冠心病中医辨证标准［6］。由2位或以上具备主治医师职称的临床医师共同做出证型诊断。包括：心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝血瘀证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证、阳气虚衰证。

1.3 研究方法 根据需要调查的内容设计临床病例调查表，调查内容主要包括患者的一般资料（如年龄、性别、疾病、体质量指数、个人史）、手术情况（冠脉病变支数、造影剂用量、支架数目等）、围手术用药、术前及术后生化指标、舌质、脉象、辨证分型等资料。

1.4 观察方法 采用回顾性研究调查方法，以出院患者的病历及随访结果等资料为依据，填写调查表；按照CIN诊断标准分为CIN组与非CIN组。

1.5 统计学处理 应用SPSS25.0软件分析数据，计量资料以（±s）表示；计数资料组间比较采用χ2检验；组间比较符合正态分布资料采用t检验；非正态分布资料采用非参数检验；采用Logistic回归分析危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CIN组与非CIN组的基线资料比较 见表1。两组间患者的性别差异无统计学意义，既往PCI病史、血脂异常所占的比例差异无统计学意义（P>0.05）；与非CIN组比较，CIN组年龄更大，合并糖尿病、高血压患者更多，差别有统计学意义（P<0.01）；生化、手术资料比较，术前肌酐、血红蛋白、尿酸、ACEI/ARB介入手术情况、病变血管个数、造影剂用量差异有统计学意义（P<0.05），植入支架个数、围手术期他汀用药无差别（P>0.05）。

表1 两组基线资料比较

2.2 CIN组与非CIN组中医证型的分布特征 见表2。非CIN组中医证型分布以实证为主，痰瘀互阻证、寒凝血瘀证最多。CIN组的中医证型分布以虚证为主，由多到少依次为阳气虚衰证、心肾阳虚证、寒凝血瘀证、气虚血瘀证、痰瘀互阻证、心肾阴虚证、气阴两虚证、心血瘀阻证、气滞血瘀证。将CIN组与非CIN组对比发现两组证型分布差异具有统计学意义（P<0.01）；各证型间两两比较，阳气虚衰证与气虚血瘀证、寒凝血瘀证、气阴两虚证、心肾阴虚证、痰瘀互阻证、心血瘀阻证之间，心肾阳虚证与心血瘀阻证、气虚血瘀证、寒凝血瘀证、心肾阴虚证、痰瘀互阻证之间，分布差异具有统计学意义（P<0.01）。

表2 CIN组与非CIN组中医证型的分布特征［n（%）］

2.3 CIN组不同证型间肾功能比较 见表3。CIN组患者对不同证型术后肾功能进行了组内比较，结果显示阳气虚衰证型与心肾阳虚证型患者较其他证型血肌酐值明显偏高、估算肾小球滤过率（eGFR）偏低，不同证型患者血肌酐（μmol/L）、eGFR（mL/min）比较差别具有统计学意义（P<0.05）；各证型间两两比较，阳气虚衰证与气滞血瘀证、寒凝血瘀证、痰瘀互阻证，心肾阳虚证与寒凝血瘀证，肌酐差异有统计学意义（P<0.05）；阳气虚衰证与痰瘀互阻证，eGFR差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 CIN组不同证型间肾功能比较（±s）

表3 CIN组不同证型间肾功能比较（±s）

注：与阳气虚衰证比较，△P<0.05；与痰瘀互阻证比较，△△P<0.05。

证型阳气虚衰证心血瘀阻证气虚血瘀证气滞血瘀证寒凝血瘀证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阳虚证痰瘀互阻证肌酐（μmol/L）120.5±24.44 104.0±9.83 104.5±5.68 92.7±1.53△98.5±6.17△104.5±3.11 105.8±2.95 110.0±4.87△△102.6±9.53△eGFR（%）50.6±12.07 62.5±17.18 60.7±9.68 63.0±10.44 61.8±11.36 54.25±7.23 58.8±9.20 54.9±7.83 67.0±9.36△

2.4 CIN相关危险因素分析 见表4。采用多元Logistic回归分析，以性别、年龄、体质量指数、高血压、糖尿病、血脂异常、血红蛋白、尿酸、基线肾功能水平、造影剂用量、ACEI/ARB介入手术情况、围手术期用药他汀、中医证型等为自变量进行多元Logistic回归分析，观察上述变量是否是CIN发生的危险因素。结果显示年龄、糖尿病、体质量指数、血红蛋白、基线肾功能水平、尿酸、造影剂用量是影响CIN发生的独立危险因素（P<0.05）。中医证型中阳气虚衰证、心肾阳虚证是影响CIN发生的独立危险因（P<0.05）。

表4 CIN相关危险因素分析Logistic回归分析

3 讨论

随着PCI的快速发展，造影剂使用日趋普遍，CIN已成为院内发生急性肾衰竭的第三大病因［7］。既往研究显示［8-9］，CIN肾损害是由多种危险因素共同造成的，年龄、糖尿病、尿酸、造影剂用量等是CIN风险的独立危险因素，与此次研究结果一致。CIN病因复杂，其机制还处于研究阶段，尚不明确。已有证据表明［10］，CIN的发生与造影剂直接毒性损伤以及肾髓质缺血缺氧、活性氧形成、一氧化氮生成减少等造成肾小管上皮和血管内皮损伤相关。古代中医学文献中并没有造影剂肾病这一病名或证型，《重订广温热论》条文记载“溺毒入血，血毒攻心，或痉，或血毒上脑，其症极危”。《景岳全书》描述“小水不通为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆”，这些与造影剂急性肾损伤临床症状、体征及预后相似，故目前普遍认为可将CIN归属于中医学“溺毒”“癃闭”“关格”等范畴，认为其病位在肾与膀胱，与心、肺、脾、胃、三焦功能失调有关。

本研究中CIN组患者的中医证型分布由多到少依次为阳气虚衰证、心肾阳虚证、寒凝血瘀证、气虚血瘀证、痰瘀互阻证、心肾阴虚证、气阴两虚证、心血瘀阻证、气滞血瘀证，其中阳气虚衰型、心肾阳虚型占比最多。多因素Logistic回归分析显示，除年龄、糖尿病、造影剂用量等，阳气虚衰证、心肾阳虚证也为CIN发生的独立危险因素。中医学认为正气亏虚是疾病发生的基础，《素问·刺法论》有“正气存内，邪不可干”。《素问·评热病论》提到“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·口问》做了进一步补充，指出“故邪之所在，皆为不足”。《灵枢·百病始生》记载“此必虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。因此，正气不足，脏腑功能失调，气血津液生成、输布、运行障碍，可导致此病的发生，所以正气亏虚是CIN发生的第一要素，也是始动环节。此次研究发现，CIN发生患者以虚证为主，主要是阳气虚衰型，临床表现以脾肾阳虚为主。脾肾两脏对体内水液的调节和代谢废物的排泄起重要作用，脾气虚弱，失于运化，水湿停聚，蕴结生热，以致湿热内蕴，久之浊毒泛溢；肾阳不充者，命门火衰而致膀胱气化不利，水液潴留于体内而出现尿少、尿闭等症候；水湿内聚上射于肺，而致上焦肺气不利，宣降失司、通调水道失职可加重水液代谢失调；加之造影剂为外邪侵入机体，可加重脏腑功能失常，气血运行障碍，耗伤正气。冠心病为PCI术后CIN患者的发病前状态，现代医家认为痰瘀毒互结是冠心病的重要病机［11］。《血证论》云“其血既病则亦累及于水”。瘀血阻滞，气机运行不畅，水道运行不利而致水湿内停，同时水血互结，加重痰湿的潴留，进而出现一系列急性肾损伤的表现。

目前对CIN的认识，最有效的管理措施仍是预防［12］。现代医学认为，需要在造影围手术期采取有效的措施，如水化、选择合适的造影剂、停用肾毒性药物、应用肾脏保护药物及措施等［13］。Giacoppo等［14］的荟萃分析显示，他汀类药物、N-乙酰半胱氨酸、NaHCO3、N-乙酰半胱氨酸联NaHCO3、抗坏血酸等均有一定降低CIN发病风险的作用，在与水化疗法比较时，各药物都表现出或多或少的作用，但进行敏感性分析与异质性分析时，各药物效果差异较大。中医学方面，CIN的治疗原则为“扶正祛邪”，根据其病机不同，采用不同的治法与方药，增强其抗邪和康复能力，祛除邪气，消除病邪的侵害［15］。此次研究提示中医部分证型与CIN发生有相关性，应重视围手术期患者的中医证型，特别是辨证为阳虚的患者及早干预，可发挥中医药“未病先防”“防治结合”的优势。

综上所述，本研究通过回顾性分析466例冠心病患者择期行PCI术后CIN发生情况，研究总结该类患者中医证型以阳虚证为主，阳气虚衰证、心肾阳虚证患者PCI术后肾功能变化明显；阳气虚衰证、心肾阳虚证为CIN发生的独立危险因素。提示中医证型阳气虚衰证、心肾阳虚证与CIN发生高度相关，可作为择期行PCI的冠心病患者发生CIN的预测因素，从而发挥中医“未病先防”的优势。