养心复律汤治疗心力衰竭合并室性心律失常的疗效及对心率变异性、QT离散度的影响∗

黄 颖 顾 晶 吴 颖

（北京中医医院顺义医院，北京 101300）

心力衰竭简称心衰，是各种心脏病发展的终末阶段，具有发病率高、病死率高、预后差等临床特点［1］。相关调查数据显示［2］，室性心律失常是诱发心衰患者恶化住院的第二大诱因，占比21.7%。心衰患者合并室性心律失常时易造成严重的血流动力学障碍及心肌供血不足，对心肌组织和功能造成严重损害［3］，进一步加重患者病情，甚至威胁患者生命安全。目前对于心衰并发室性心律失常的具体发病机制尚不明确，临床治疗多采用洋地黄类、抗心律失常等药物，但总体疗效并不理想［4］。近年来中西医结合治疗在临床中应用广泛［5］，因此本研究通过选取80例心衰合并室性心律失常患者为研究对象，对养心复律汤的应用效果及作用机制进行探讨，以期为临床治疗提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》相关内容［6］；符合《中药新药临床研究指导原则》中气阴两虚证心悸的辨证标准［7］；美国心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；参与本研究前2周未服用抗心律失常药物；年龄40～75岁；签署知情同意书者。排除标准：严重心衰者，NYHA分级为Ⅳ级者；合并恶性肿瘤；合并风湿性心脏病、病毒性心肌炎、先天性心脏病；合并严重肝肾功能不全；严重感染性疾病者；免疫功能异常、急性心肌梗死者。

1.2 临床资料 选取2018年2月至2019年12月北京中医医院顺义医院心血管科收治的心衰合并室性心律失常患者80例，采用随机数字表法将其分成观察组与对照组各40例。对照组男性24例，女性16例；年龄47～74岁，平均（63.25±6.61）岁；NYHA心功能分级Ⅱ级21例，Ⅲ级19例。观察组男性22例，女性18例；年龄49～75岁，平均（63.77±6.24）岁；NYHA心功能分级Ⅱ级25例，Ⅲ级15例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者入院后参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［6］和《室性心律失常中国专家共识》［8］中相关内容予以西医常规治疗，包括常规利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶、β受体阻滞剂等，对照组同时予盐酸胺碘酮（杭州赛诺菲制药有限公司，国药准字19993254）抗心律失常，每次200 mg，每日3次，治疗1周后改为每日2次，再治疗1周后维持每日1次。观察组在对照组基础上予以养心复律汤口服治疗，方药组成为：熟地黄30 g，炙甘草、煅龙骨、牡蛎各15 g，酸枣仁、桂枝各12 g，生姜、人参、麦冬、麻仁、大枣各10 g，阿胶9 g（烊化），由本院中药房水煎300 mL，每日剂，分早、中、晚各100 mL服用。两组均以2周为1个疗程，两组均治疗2个疗程。

1.4 观察指标 1）中医证候疗效。显效：中医证候积分改善率≥70%。有效：中医证候积分改善率≥30%，<70%。无效：中医证候积分改善率<30%。总有效率=显效率+有效率。2）心率变异性。采用动态心电图监测患者治疗前后心率变异性相关指标变化情况，包括窦性心搏R-R间期标准差（SDNN）、每隔5 min窦性心搏R-R间期平均值标准差（SDANN）、相邻窦性心搏R-R间期差值均方根（rMSSD）、相邻窦性心搏R-R间期4 h大于50 ms所占百分比（pNN50）。3）QT离散度。采用心电图测量最小和最大QT间期，计算QT离散度（QTd）和校正QT间期离散度（QTcd）。4）心功能指标。包括左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，比较用t检验；计数资料采用“例”或“%”表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效比较 见表1。观察组中医证候总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表1 两组中医证候疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后心率变异性相关指标比较 见表2。两组治疗后SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50较治疗前上升（P<0.05），且观察组SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50明显高于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后心率变异性相关指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心率变异性相关指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组 别 时 间SDNN（ms）SDANN（ms）rMSSD（ms）pNN50（%）观察组（n=40）对照组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后86.75±8.33 124.25±13.54*△87.12±8.25 103.28±10.51*88.26±8.52 128.77±14.52*△88.91±8.43 105.21±10.36*21.05±4.32 43.51±6.32*△21.49±4.18 35.22±5.12*5.12±1.11 9.29±1.84*△5.36±1.07 6.86±1.23*

2.3 两组治疗前后QT离散度相关指标比较 见表3。两组治疗后QTd、QTcd较治疗前下降（P<0.05），且观察组QTd、QTcd明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后QT离散度相关指标比较（ms，±s）

表3 两组治疗前后QT离散度相关指标比较（ms，±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后QTd 81.22±6.52 63.51±5.23*△81.89±6.43 76.55±5.84*QTcd 93.62±9.56 72.77±7.52*△94.21±9.47 79.54±8.13*

2.4 两组治疗前后心功能指标比较 见表4。两组治疗后LVEDD、LVESD较治疗前下降，LVEF较治疗前上升（P<0.05），且观察组心功能指标明显优于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表4 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

组 别 时间LVEDD（mm）LVESD（mm）LVEF（%）治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=40）对照组（n=40）63.88±6.23 53.21±5.43*△64.21±6.18 56.72±5.79*58.22±5.84 47.62±4.34*△58.43±5.71 51.17±4.79*33.52±4.52 55.23±5.78*△33.71±4.41 50.04±4.82*

2.5 安全性 两组治疗期间均未见严重不良反应。

3 讨论

心衰是由于心肌病、炎症等病因导致心脏结构或功能改变进而诱发心脏循环功能障碍的临床综合征，其中室性心律失常是心衰常见并发症之一［9］，具体发病机制尚不明确，有研究发现心衰诱发室性心律失常可能是有心脏负荷增加，心肌细胞伸展过度，诱发异位自律增高性心律失常，造成心肌细胞的动作电位的不均一性，从而诱发室性心律失常［10］。目前西医主要在治疗心衰的基础上予以抗心律失常药物，而胺碘酮是临床常见的广谱类抗心律失常药物，可通过抑制房室交界区、窦房结的自律性和延长心室肌、心房肌的动作电位时程进而发挥抗心律失常作用，近年来在临床应用广泛［11-12］，但存在副作用大等弊端。有研究［13］认为在胺碘酮治疗基础上采用中药治疗，可提高治疗效果，同时也能减少西药带来的不良反应。

中医学认为，室性心律失常可归属于“心悸”“怔忡”等范畴。《伤寒论浅注补正》中记载“正气大亏，无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代、心动悸所由来也”。可见气虚阴亏，不能运血养心，故出现心悸，近现代中医学家发现气阴两虚证是心悸病患者常见的证型［14］，治疗宜益气养阴、养血复脉。炙甘草汤又称复脉汤，《伤寒论》云“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。本研究所用养心复律汤基于炙甘草汤药方加以改进，在原方基础上去除清酒，改生地黄为熟地黄，加入龙骨、牡蛎等药材，主要是因为现代中药服用多为代煎，而熟地黄也是加酒炖煮后晾干而成，同时加上龙骨、牡蛎具有收敛心神的功效。方中重用熟地黄滋阴补血、充养心脉，炙甘草、大枣、人参补益心气、健脾益气，麦冬、麻仁、阿胶滋阴养血，桂枝温通经脉，生姜温阳通脉，诸药合用，共奏养心血、补心气功效。现代药理研究表明，甘草中有效成分甘草总黄酮可通过抑制交感神经兴奋性发挥抑制心律失常的作用［15］。地黄具有增加冠脉供血、调节自主神经功能的作用［16］。有研究发现［17］，炙甘草汤可通过减缓K+通道的激活、去活及复活以降低K+电流从而发挥抗心律失常的作用。本研究结果中，观察组中医证候疗效总有效率明显高于对照组，提示养心复律汤治疗室性心律失常效果良好。

相关研究显示［18-19］，心衰患者出现室性心律失常时，心电图可发现心率变异性显著异常，同时由于心衰患者病情发展过程中会引起心肌细胞电生理异常改变，易诱发QTd明显增加，因此本研究选用心率变异性、QT离散度作为观察指标，结果显示观察组治疗后SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50明显高于对照组，QTd、QTcd明显低于对照组，提示养心复律汤治疗可改善室性心律失常患者心率变异性和QT离散度指标。此外LVEDD、LVESD、LVEF是反映心功能结构及状态的重要指标［20］，结果显示观察组治疗后 LVEDD、LVESD、LVEF明显优于对照组，提示养心复律汤治疗可改善室性心律失常患者的心功能指标。

综上，养心复律汤抗心律失常效果良好，对改善患者心功能具有显著效果，具体作用机制可能与改善心率变异性和QT离散度指标有关。远期疗效有待进一步探讨。