急性冠脉综合征白蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比值和血小板与淋巴细胞比值的变化及意义

冯惠平 解俊敏 张靖 冯惠清 贾辛未

(河北大学附属医院 1心内科，河北 保定 071000；2检验科)

急性冠脉综合征(ACS)是内皮损伤、脂肪浸润与炎症因子共同作用的结果。在ACS中，低蛋白血症的存在与冠状动脉病变的严重程度，远期死亡和心力衰竭的发生有关〔1，2〕。研究显示低血清白蛋白(ALB)水平可独立于炎症因子及心血管事件外而增加心力衰竭的风险。然而，入院时ALB水平是否是住院期间新发心力衰竭、院内死亡率的独立危险因素尚不明确。炎症标志物-中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)和血小板与淋巴细胞比值(PLR)联合了机体炎症信息和应激反射的两方面情况，用来预测和评估冠心病患者更加有效。研究证实，NLR可分别在冠状动脉粥样硬化中促进纤维帽变薄和破裂，是支架内再狭窄、再灌注后心源性死亡、ACS远期病死率的独立危险因素〔3〕。PLR 是一个较新的炎症预测指标，研究证明高 PLR与急性冠脉事件的预测相关〔4〕。而血清白蛋白水平联合NLR、PLR在ACS中的变化及对ACS预后的影响少有文献报道。本研究试图通过分析临床中不同类型ACS患者住院期间血清 AIB、NLR、PLR水平变化，探讨其与在院主要不良心脏事件(MACEs)的相关性。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2019年1～5月于河北大学附属医院心内科心内监护病房(CCU)就诊的ACS 病例122 例，ACS诊断标准参考《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》制定〔5〕，根据临床症状、辅助检查及冠脉动脉造影确诊，分为3组：不稳定型心绞痛(UAP)组46 例，其中男27例,女19例;平均年龄(61±11)岁；急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)组27 例，男18 例,女9例;平均年龄(62±12)岁；急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)组49例男32例,女17例;平均年龄(63±10)岁。

排除标准：①入院前有心力衰竭病史；②合并急、慢性感染性疾病；③合并肝、肾功能不全〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)>150 U/L、肾小球滤过率<30 ml/min〕；④合并自身免疫性疾病及使用免疫调节剂；⑤合并恶性肿瘤；⑥合并血液系统疾病：⑦体重指数<18.5 kg/m2。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或其家属签署知情同意书。

1.2研究方法及判断标准 入院后抽取静脉血送检，用血液全自动分析仪进行白细胞计数(Leu)、中性粒细胞计数(Neu)、淋巴细胞计数(Lym)、血小板计数(PLT)测定，并计算NLR、PLR，同时采集相关病史：高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、吸烟史、饮酒史。患者于次日清晨禁食水10 h后抽取静脉血，用全自动生化分析仪分析血ALB。

MACEs：患者住院期间出现新发急性心力衰竭、猝死。

将122例ACS患者按照ALB水平分为三组：≥40 g/L为ALB正常组；36～39 g/L为ALB轻度降低组；≤35 g/L为ALB重度降低组。分别记录各组患者MACEs。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行方差分析、Schéffe检验、χ2检验、Logistic回归分析、Spearman相关性分析。

2 结 果

2.1三组临床资料比较 与UAP组比较，NSTEMI和STEMI组性别、高血压、吸烟比例明显升高，差异有统计学差异(P<0.05)，年龄、糖尿病比例三组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组临床资料比较〔n(%)〕

2.2三组NLR、PLR水平比较 STEMI组和 NSTEMI组WBC、Neu、Lym、PLT与UAP组比较差异有统计学意义(P<0.05)。STEMI组和 NSTEMI组NLR、PLR、ALB与 UA 组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；STEMI和NSTEMI组NLR、PLR、ALB比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组血参数比较

2.3各组MACEs比较 STEMI和NSTEMI组住院期间新发心力衰竭和死亡病例明显高于UAP组(均P<0.05)，见表3。

表3 各组MACEs比较〔n(%)〕

不同ALB水平组心力衰竭发生率和死亡率差异均有统计学意义(P<0.05)。正常组<轻度降低组<重度降低组(P<0.05)，见表4。

表4 不同蛋白水平组MACEs比较〔n(%)〕

2.4血清ALB与各变量相关性分析 ALB与NLR、PLR显著负相关(r=-0.245、-0.189，P<0.05)；ALB与MACEs显著负相关(r=-0.223,P<0.05)。

2.5多变量Logistic回归分析 多因素Logistic 因素回归分析通过将年龄、糖尿病、高血压、NLR、PLR、ALB进行多因素Logistic 回归分析发现，年龄(OR=1.06，95%CI1.00～1.11，P=0.043)、高血压(OR=2.78，95%CI1.01～7.65，P=0.047)、NLR(OR=1.10，95%CI1.00～1.20，P=0.046)、ALB(OR=0.89，95%CI0.81～0.99，P=0.035)均是ACS 的独立危险因素；而糖尿病、PLR排除在方程外。

3 讨 论

目前认为易损斑块破裂、血小板聚集和血栓形成是ACS发病的病理生理基础。内皮功能受损、细胞外基质降解及冠状动脉粥样硬化斑块的炎症刺激是导致斑块不稳定继而引起ACS的主要因素，炎症在白细胞聚集到最后的易损斑块破裂中扮演了重要角色〔6〕。

炎症在冠状动脉疾病和动脉粥样硬化中起关键作用,炎症刺激导致斑块破裂是ACS发生中最重要的始动环节。中性粒细胞被推测通过分泌蛋白水解酶来介导斑块破裂和血栓形成，导致血管损伤，凝血途径激活，微血管堵塞和肌细胞坏死。Neu升高在血管损伤，动脉粥样硬化斑块发展，破裂和血栓形成中起重要作用。在ACS的发展过程中，白细胞被不断激活并释放出炎细胞因子、趋化因子等参与心肌重构〔7〕。炎症反应激活可刺激血管的生成，继而造成斑块内出血倾向及不稳定〔8〕。NLR升高对冠心病患者的预后具有预测价值，且与冠脉病变的程度呈正相关。血小板在动脉粥样硬化血栓形成，动脉粥样硬化和炎症过程中发挥作用。血小板与中性粒细胞和淋巴细胞一起，也为高风险心脏病患者的分层提供了重要信息。高PLR也已成为心肌梗死患者长期存活的独立预测因子〔4〕，NLR、PLR代表体内中性粒细胞和淋巴细胞，血小板与淋巴细胞水平之间的平衡，可作为全身炎症的指标。NLR、PLR作为炎症标志物，测量方法简单，是常规检验项目，可以很好地反映机体的炎症状态，改善ACS患者的危险分层。Adam等〔9〕研究发现ACS患者的WBC显著增高，与本研究结果相一致。本研究中还发现NLR,PLR随年龄增长而增加。

ACS常伴有白细胞增多症，并被认为与短期死亡率和发病率有关。NLR可用作全身炎症的标志物，它可能是一个独立的预后标志物。Bajari等〔10〕发现NLR是ACS患者临床并发症的可靠预测指标，在评估远期不良事件具有良好的预测价值。研究表明心力衰竭的发生率随着NLR的增加而增加〔11〕。Sawant等〔12〕还发现较高的NLR与增加充血性心力衰竭的发病率存在显著相关性。NLR不受其他心脏危险因素的影响，如高血压，糖尿病，高脂血症，吸烟史。本研究结果表明NLR是ACS的独立的预后标志。

本研究样本的研究结果表明低血清白蛋白水平与ACS患者住院期间MACE事件有关，与ACS患者发生的新发心力衰竭相关，与Bahit等〔13〕报道的结果一致。ALB越低，住院期间发生MACE事件比例越高，多因素分析表明ALB是ACS 的独立危险因素，与González-Pacheco等〔14〕报道结果相同，血浆ALB水平可预测ACS中新发心力衰竭的发展。

本研究中NLR和PLR也是发生心力衰竭的预测因子。较低的ALB水平与ACS院内死亡率相关的可能机制可能与严重的炎症状态有关。本研究表明，ALB越低，NLR、PLR越高，院内死亡率、心力衰竭发生率越高。

本研究还发现与正常蛋白组相比，ALB水平较低的患者左心室射血分数更低，而NLR、PLR水平增高2～3倍。ACS是一种严重的炎症及应激状态。炎症过程中产生的白细胞介素(IL)-6、IL-1等大量炎症介质作用于肝脏，介导的ALB mRNA转录率的降低，抑制血清ALB的mRNA 表达，使ALB合成降低；当机体处于严重应激状态时，肝脏可通过降低 ALB的合成而优先合成急性期蛋白〔如C反应蛋白(CRP)、B型钠尿肽(BNP)等〕，迅速导致血清ALB水平降低；应激的同时基础代谢率也明显增加，蛋白质的消耗增大，进一步加剧血清ALB降低。有证据表明促炎细胞因子在慢性和急性心力衰竭的发病机制中产生心肌收缩力减少和心脏重塑〔15〕。此外，低蛋白血症也可能通过心肌水肿促进心力衰竭的进展;它也可能通过降低血清渗透压来促进肺水肿〔16〕。低蛋白血症、炎症共同作用在ACS患者急性心力衰竭的发生发展中起重要作用。

综上，了解炎症、低蛋白血症和ACS结果之间的联系有助于识别高危患者，并可能为ACS患者进行抗炎治疗和及时补充白蛋白提供理论研究。低血清白蛋白不仅仅是一种疾病生物标志物，在新发心力衰竭和院内死亡率的发展中的作用机制尚有待进一步研究。