不同GRACE评分的老年急性冠状动脉综合征患者血红蛋白水平对1年死亡率的预测价值

王燕英 陈海荣 李名兰 潘碧云 陈仕银

(中南大学湘雅医学院附属海口医院全科医学科，海南 海口 570208)

急性冠脉综合征(ACS)患者心血管死亡风险增加〔1〕。全球急性冠状动脉事件注册评分(GRACE)是ACS使用最广泛的风险预测评分，也是中国临床实践指南中的首选风险评分〔2〕。GRACE评分虽然优于心肌梗死溶栓治疗(TIMFI)评分，但评分系统不包括所有血流动力学或实验室参数〔3〕。入院时出现的贫血可能是ACS患者死亡率的一个潜在独立的预后指标〔4〕。贫血是老年患者常见病之一，随着年龄的增长，两种性别的血红蛋白(Hb)水平都略有下降，但男性下降更为明显〔5〕。老年人贫血的高患病率归因于多种原因，包括铁和维生素缺乏、炎症和慢性肾病，但在许多情况下，贫血是多因素的〔6〕。研究表明，入院时贫血与ACS患者较差预后相关。本研究旨在评估不同GRACE风险评分的ACS患者入院时Hb水平对1年死亡率的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 分析2012年5月至2018年5月连续收治于中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院心血管内科、全科医学科的年龄在60岁以上的ACS患者〔包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型ACS(NSTEACS)〕的数据。

1.2观察指标 收集所有患者的人口统计学数据，冠心病的危险因素，实验室结果和全因死亡率。患者生存率的计算时间均为1年。计算每位患者的GRACE风险评分，根据GRACE评分将患者分为两大类：高GRACE评分定义为GRACE评分≥140分，中和低GRACE评分定义为GRACE评分<140分。患者入院时也按Hb水平分为3组：(1)无贫血，定义为Hb水平>120 g/L；(2)贫血，定义为Hb水平80～120 g/L；(3)严重贫血，定义为Hb水平<80 g/L。分析入院时3种Hb水平分层的ACS患者的GRACE评分与1年死亡率的关系。

1.3统计学分析 使用SPSS23.0软件进行χ2检验、t检验、单因素方差分析。使用Kaplan-Meier曲线显示存活分析，并进行对数秩检验以比较研究组的存活分布。比较受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)。

2 结 果

2.1不同GRACE评分患者一般资料比较 GRACE 评分高的患者在心血管事件发生率较中、低 GRACE评分组高，见图1。高GRACE 评分组年龄更大，糖尿病、高血压、既往心肌梗死、既往经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、既往冠状动脉旁路移植术(CABG)、既往充血性心力衰竭、既往脑血管意外/短暂性脑缺血发作(TIA)、慢性肾脏病、周围血管疾病、血脂异常、长期口服阿司匹林、入院Killip分级2级和3级的发生率均高于中、低GRACE 评分组(均P<0.05)。中、低GRACE 评分组男性、目前吸烟、CAD家族史、STEMI(未急性再灌注)、住院期间PCI、溶栓、紧急PCI的发生率均高于高GRACE 评分组(均P<0.05)，见表1。

图1 根据GRACE评分分层的事件概率

表1 不同GRACE评分组一般资料比较〔n(%)〕

2.2不同贫血程度患者临床特征比较 不同贫血程度组比较，年龄、男性、目前吸烟者、既往心肌梗死、既往PCI、既往CABG、充血性心力衰竭、既往脑血管意外/TIA、慢性肾脏病、周围血管疾病、高血压、糖尿病、CAD家族史均有统计学意义(均P<0.001)。见表2。

表2 不同贫血程度组临床特征比较〔n(%)〕

2.3生存率比较 严重贫血患者阿司匹林(90% vs 96%，P<0.001)和氯吡格雷(76% vs 65%，P<0.001)使用率均较低。为了分析入院时的Hb水平对ACS患者生存率的预测价值，构建由GRACE评分分层的三组Hb水平的Kaplan-Meier曲线。如图2所示，在GRACE评分较低的患者中，与轻度(85.78%)或重度(83.24%)贫血患者相比，无贫血(93.47%)患者的1年生存率显著提高(均P<0.001)。相反，在GRACE评分较高的患者中(图3)，轻度贫血(63.48%)患者的生存率低于无贫血(73.21%，P=0.008)或重度贫血(68.72%，P=0.354)患者。

图2 根据贫血水平分层且Grace评分≤140分的1年生存率的Kaplan-Meier曲线

图3 根据贫血水平分层且Grace评分>140分的1年生存率的Kaplan-Meier曲线

2.4ROC曲线分析 ACS患者入院时Hb水平超过GRACE评分的增量值如ROC分析所示(图4)。GRACE评分预测死亡率，AUC为0.68(95%可信区间0.66～0.70)。当模型中纳入入院Hb水平时，预测概率提高到0.73(95%可信区间0.71～0.75，P<0.001)。如图5所示，在GRACE评分较低的患者中，增加Hb水平对GRACE评分的预测价值显著，而对GRACE评分较高的患者的预测能力无提高〔AUC 0.61(95%可信区间0.58～0.64)vs AUC 0.54(95%可信区间0.51～0.57)〕。将患者分为STEMI组和非ST段抬高型ACS组时，这些结果不受影响。

图4 整个研究队列的ROC曲线

图5 基于GRACE风险评分的ROC曲线

3 讨 论

本研究发现，在中、低GRACE评分患者中，入院时Hb水平提高了对ACS患者1年全因死亡率的预测价值，而在高GRACE评分患者中则没有，而且这个结果与贫血的病因无关。

入住冠心病监护病房的ACS患者年龄增加与贫血患病率增加有关，因此需要了解贫血对ACS患者预后意义。本研究中，将两种性别的贫血定义为Hb水平均低于120 g/L，43%的患者出现贫血。这种高患病率可能归因于老年、急性疾病、慢性肾病患病率及长期使用抗血小板治疗。在Ye等〔7〕的荟萃分析中，近20%的ACS患者有贫血，这与再梗死和死亡率的增加有关，呈“剂量依赖性”关系。以前的研究提出了几种可能的机制来解释ACS患者贫血和不良预后的联系〔8〕。贫血使向心脏和其他组织输送氧气量减少，低灌注心脏组织出现障碍，会导致心脏收缩功能下降，并进一步恶化其他组织的供氧〔9〕。另一种解释可能是，临床上倾向于在贫血患者中选择氯吡格雷，或者在较短的时间内使用双抗血小板药物〔10〕，但贫血也可能恶化缺血，从而增加心血管死亡率〔11〕。此外，无论GRACE评分如何，贫血本身都与ACS患者的死亡率增加有关。Lambrecht等〔12〕对225例患者进行的一项小型单中心研究，作者仅研究了ACS患者的住院治疗结果，并发现入院时贫血，加入GRACE评分后，ROC从0.80提高到0.84。然而，他们没有研究更长期的结果。

在ACS患者中，GRACE评分优于其他风险分数〔心肌梗死的溶栓治疗(TIMI)，PURSUIT〕。这主要是由于将血流动力学参数(收缩压、Killip分级、心率)和实验室结果(肌酐水平)添加到GRACE风险评分中，而这些均未包含在心肌梗死的溶栓治疗(TIMI)风险评分中或在PURSUIT风险评分中〔13〕。当根据患者的GRACE评分将患者分为两组时，发现Hb水平的附加预测价值主要在低GRACE评分组中起重要作用，低GRACE评分组包括我们大多数研究对象。在这一组中，贫血显著增加了死亡率风险，没有“剂量依赖性”效应。另一方面，在GRACE评分较高的患者中，纳入贫血并没有增加预后信息。可以合理地假设，这些患者处于如此高的风险中，贫血的存在不再是死亡率的独立预测因素。有趣的是，在高GRACE风险组中，严重贫血患者的死亡率与无贫血患者相似。

对患有严重贫血症的高风险患者进行更积极的治疗措施可以解释这一有趣的发现，但我们没有关于输血的数据。高风险急性冠脉综合征贫血患者是否受益于输血需要在大型随机试验中进行研究。本研究结果与Barbieri等〔14〕的研究有所不同，他们发现贫血会改善整个GRACE评分范围内的风险分层，而不仅仅是低GRACE风险组。本研究的一个可能的临床意义是，当遇到患有ACS和低GRACE风险评分的贫血患者时，应该考虑患者处于较高的GRACE风险评分。因此，根据临床实践指南，假设没有活动的出血源如果HB水平较低，必须输血治疗，随后应考虑双重抗血小板治疗和冠状动脉造影。

综上所述，在低GRACE评分的ACS患者中，入院时HB水平可明显增加GRACE风险评分的1年死亡率的预测价值。