支架植入术对颈动脉狭窄患者血管再通及神经生化标志物的影响

林茂晖，詹梦熊，郑霖飞，刘盛泽

研究数据表明，20%～30%的缺血性卒中直接发病原因是颈动脉狭窄［1］。导致颈动脉狭窄发生90%患者的病因为动脉粥样硬化，这也可因为大动脉炎、外伤以及放射性损伤引起，是造成短暂性脑缺血产生和急性脑梗死的重要危险因素［2，3］。早发现和治疗、实现血管再通、促进血液供应恢复是避免出现严重伤残的关键。神经元标记物是大脑的基本信号组间。包括中枢神经特异蛋白（S100β）、人脑髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）、神经元特异性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）等，主要分布于神经胶质内，当人体脑组织损伤时，其会通过血脑屏障对人体受损组织进行修复，进而反应脑受损的程度［4］。目前对于颈动脉狭窄的治疗方式包括内科治疗和外科治疗以及血管内治疗。外科颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的金标准，但是近年来，随着操作技术的普及和新型材料的出现，血管内治疗越来越受到重视。治疗操作可分为颈动脉经皮腔内球囊扩张血管成形术（PTA）和颈动脉支架成形植入术（CAS），前者治疗短期是有效的，但因并发症较多且严重，现已被支架植入术取代。因此本研究选取我院收治的61 例颈动脉狭窄患者临床资料进行分析，以研究支架植入术对颈动脉狭窄患者血管再通及神经生化标志物的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2020年1月我院收治的61 例颈动脉狭窄患者作为研究对象。纳入标准：①患者符合《颈动脉狭窄与脑卒中》［6］中颈动脉狭窄诊断标准；②手术干预组患者符合支架植入术手术指征；③患者精神意志正常。排除标准：①患者存在颅内动脉明显狭窄和闭塞；②患者存在心、肝、肾等重要器官障碍；③患者中途退出。采用随机数字表法分为手术干预组（n=30）和对照组（n=31）。手术干预组30 例，男性15 例，女性15 例，年龄58～75 岁，平均年龄（66.52±8.42）岁；颈动脉狭窄部位：左侧颈内动脉狭窄13 例，右侧颈内动脉狭窄9 例，左侧椎动脉5 例，右侧椎动脉3 例；病程：1～5年，平均病程（3.12±1.23）年。

根据《颈动脉狭窄与脑卒中》狭窄程度分为：狭窄百分比=（狭窄远端正常管径-狭窄段残留管径）/狭窄远端正常管径×100%；狭窄程度：狭窄率低于50%为轻度狭窄；50%≤狭窄率＜70%为中度狭窄；狭窄率不低于70%为重度狭窄。手术入组标准：症状性颈动脉狭窄度≥50%，无症状性颈动脉狭窄度≥70%。中度狭窄21 人，重度狭窄9 人；对照组31 例，男性15 例，女性16 例，年龄56～74 岁，平均年龄（65.49±9.32）岁；颈动脉狭窄部位：左侧颈内动脉狭窄12 例，右侧颈内动脉狭窄10 例，左侧椎动脉5 例，右侧椎动脉4 例；病程：1～5年，平均病程（3.15±1.15）年；狭窄程度：中度狭窄19 人，重度狭窄12 人。两组患者年龄、性别、颈动脉狭窄部分等差异不具有统计学意义（P＞0.05），本研究所有患者及其家属知情且签署知情同意书，本研究已经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均接受常规非手术治疗，包括控制血压、抗血小板凝集、戒烟酒、降脂稳定斑块等治疗。行颈动脉彩超、彩色多普勒、CTA 或MRA 的术前评估。

手术干预组在手术前3～5 天，口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司国药准字J20130078）100 mg/天，氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司国药准字H20000542）75 mg/d，1 次顿服。术前连接心电监护仪以检测手术过程中各项生命体征。局部麻醉或神经镇静麻醉后，常规在右侧腹股沟韧带下1～2 cm 采用Seldinger 穿刺法进行逆穿刺股动脉，动脉插入造影管后必须行全身肝素化，根据术前检查情况，导管在导丝辅助下送至狭窄附近，不越过病变，常规前后位、侧位造影，多个投射角度观察评估，可据狭窄斑块情况采用栓子远端保护装置以及采用球囊预扩张，再使用微导丝引导适合的支架进入狭窄的部位，使支架的两端覆盖在狭窄处，定位准确后释放支架，完成手术后，继续使用抗血小板药物来降低缺血事件的发生率，氯吡格雷和阿司匹林肠溶片联合服用3～6 个月，而后再改用单一药物继续口服。术后即时、3 天后行多次影像学检查监测。

对照组予纤溶酶100 单位，加生理盐水250 mL静滴，每日1次，14天一个疗程。继续口服氯吡格雷个阿司匹林肠溶片，桥接过程与手术干预组相同。

1.3 观察指标

两组患者治疗前和治疗四周神经细胞生化物（S100β、MBP、NSE）、氧化应激因子［超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD），丙二醛（malondialdehyde，MDA）］、认知功能对比；两组患者治疗期间出现的不良反应对比；两组患者治疗1、3个月后血管再通率对比。

（1）两组患者治疗前后四周神经生化物对比：分别在治疗前和治疗四周后抽取患者空腹静脉血3.5 mL，高速离心分层，分离血清，送至检验科，采用上海通蔚实业有限公司的ELISA 试剂盒采用固相夹心法酶联免疫吸附实验对患者的S100β、MBP、NSE 水平进行检测

（2）两组患者治疗前后四周氧化应激因子对比：分别在治疗前和治疗四周抽取患者空腹静脉血3.5 mL，高速离心分层，分离血清，送至检验科，采用上海通蔚实业有限公司的ELISA 试剂盒采用固相夹心法酶联免疫吸附实验对患者的SOD、MDA 进行检测。

（3）两组患者治疗前后四周认知功能对比：分别在治疗前和治疗四周使用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment scale，MOCA）进行评分，总共包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力8 个认知领域，11 个项目，总分30 分，≥26 分为正常。由我院神经专科主治医师进行评分，为确保准确，每个患者进行三次评分并求平均值。

（4）支架植入术后出现的不良反应观察：由相关医师护士详细观察病情，记录生命征变化。不良反应发生率=（出现并发症例数）/总例数×100%。

（5）两组患者治疗3、6 个月后血管通畅情况对比：在患者治疗治疗3、6 个月采用在多普勒彩色超声学复查，监测血管通畅情况，了解缺血区域是否恢复灌注。

1.4 统计学方法

SPSS 20.0 进行统计分析。年龄、病程、S100β、MBP、NSE、SOD、MDA 资料以（x±s）的形式表示，组间采用独立样本t 检验、组内均采用配对样本t检验；性别、血管再通率、不良反应发生率效计数资料以“%”表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后四周神经生化物对比

治疗前，两组患者S100β、MBP、NSE 差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗后，相比于对照组，手术干预组S100β、MBP、NSE 显著更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后四周神经生化物对比（±s）

表1 两组患者治疗前后四周神经生化物对比（±s）

注：与治疗前相比*P＜0.05；与对照组治疗后比较§P＜0.05

组别手术干预组（n=30）对照组（n=31）时间治疗前治疗后治疗前治疗后S100β/μg·L-1 1.48±0.56 0.31±0.12*1.48±0.57 0.72±0.14*MBP/μg·L-1 16.25±5.45 7.52±3.11*16.17±5.36 10.54±3.21*NSE/μg·L-1 22.45±5.35 9.25±5.58*§22.62±5.15 15.58±5.42*

2.2 两组患者治疗前后四周氧化应激因子对比

治疗前，两组患者SOD、MDA 差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗后，相比于对照组，手术干预组SOD 显著更高，MDA 显著更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后四周氧化应激因子对比（±s）

表2 两组患者治疗前后四周氧化应激因子对比（±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，§P＜0.05

组别手术干预组（n=30）对照组（n=31）时间治疗前治疗后治疗前治疗后SOD/U·mL-1 4.25±0.49 6.31±0.22*§4.17±0.38 5.42±0.24*MDA/nmol·mg-1 9.12±0.58 5.41±0.51*§9.23±0.38 7.54±0.51*

2.3 两组患者治疗前后四周认知功能对比

治疗前，两组患者MOCA 评分差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗后，相比于对照组，手术干预组MOCA 评分显著更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后四周认知功能对比（±s）

表3 两组患者治疗前后四周认知功能对比（±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，§P＜0.05

组别手术干预组（n=30）对照组（n=31）时间治疗前治疗后治疗前治疗后MOCA 评分22.85±1.29 26.31±1.73*§23.11±1.15 24.42±1.24*

2.4 不良反应

30 例手术患者均手术成功。数据统计在术后有6 例患者出现各种的并发症，不良反应发生率为20%。但病情程度都不严重，经过对症处理后，预后良好。

表4 30 例支架植入术后并发症统计

2.5 两组患者治疗3、6 个月后血管通畅情况对比

两组患者经过3～6月治疗后，复查彩色多普勒了解狭窄处血管通畅程度。31 例对照组3 个月时2 例有进展，6 个月复查时5 例有加重。手术干预组30 例中3 个月复查时2 例有内膜增生表现，6 个月复查时基本无变化。

3 讨论

颈动脉狭窄指的是颈部大动脉血管管壁上出现斑块从而使得血管腔变狭窄的疾病，严重的颈脉动狭窄可通过以下两种机制导致颅内出现缺血：一条路径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学改变，引起相对应的供血区域低灌注，甚至阻碍血流通过，以致于急性闭塞，出现急性缺血性脑卒中；另一条路径是附壁斑块中的微栓子或斑块表面的微血栓脱落入血漂流导致远处出现急性颅内脑栓塞。威胁患者的生命健康［8］。颈动脉狭窄常常好发于患有高血压、糖尿病、血脂异常、不良生活习惯的人群，大部分患者在早期不会出现明显不良反应［9］，随着狭窄程度加重，部分患者出现一过性供血不足、脑缺血的症状。资料显示颈动脉病变与脑缺血症状有密切关系，卒中的发生与颈动脉狭窄程度密切关联。所以，颈动脉狭窄的治疗成为缺血脑血管病治疗和预后复发的重要手段。早期对于颈动脉狭窄除采取药物非手术治疗外，还采取手术治疗，包括颈动脉经皮腔内球囊血管成形术、颈动脉内膜剥脱术等，但是这两种手术方式也都具有一定的缺点和局限性，包括创伤较大、并发症较多等，随着介入技术的发展和新型介入材料的发明使用，支架植入术克服了早期缺血性事件发生率较高的缺点，近年在临床得到普及，逐渐越来越广泛地被运用于治疗颈动脉狭窄上，具有损伤小、康复快等优势［10，11］。

颈动脉狭窄在出现血管斑块血栓时，远端组织未完全缺血坏死，在这种情况下消除了血栓就能够帮助远端未出现损坏的血管恢复血流供给，即血管再通［12］。本次研究表示，相比于对照组第3个月血管再通率35.48%（11/31），第6 个月48.38%（15/31），手术干预组第3 个月83.33%（28/30），第2 个月93.33%（28/30）显著更高（P＜0.05），说明支架植入术的溶栓再通效果较好。S100β、MBP、NSE 都是神经标志物，主要分布在人体的神经胶质细胞内，少部分存在于血清内［13，14］。当人体出现缺血、缺氧等使脑组织出现损伤时，神经元细胞膜的完整性以及血脑屏障遭到破坏，神经标志物便会被时放入血浆和脑脊液当中，血浆和脑脊液当中的神经标志物便会急剧升高［15］。本次研究结果表示，治疗后，相比于对照组，手术干预组S100β、MBP、NSE 显著更低（P＜0.05）。说明，支架植入术能够通过在血管狭窄处置入支架的方式，增加血管径向支撑力，恢复狭窄血管的血流，改善血管远端脑组织的缺血缺氧，促进血脑屏障的完整性修复，从而使神经标志物浓度降低恢复。SOD 是重要的抗氧化酶，能够起到逆转神经细胞损伤的作用，MDA 是自由基作用于脂质出现氧化反应的最终产物，能够反映细胞组织的损伤程度［16］。本次研究表示，治疗后，相比于对照组，手术干预组SOD 显著更高，MDA 显著更低（P＜0.05）。说明，支架植入术能够通过植入支架，改善供血区域血液循环，纠正缺血缺氧，修复患者脑部受损的组织从而降低患者的氧化应激指标。颈动脉狭窄容易因为脑组织缺氧或缺血等导致患者出现认知障碍，如果不加以治疗，甚至会出现痴呆，严重影响患者的身心健康［17］和生活质量。有研究表示，支架植入术能够改善患者的认知功能［18］。这与本研究结果，治疗后，相比于对照组，手术干预组MOCA 评分显著更高（P＜0.05）相符合。说明支架植入术，能够改善患者脑部受损的情况，恢复血液供给，进而消除了脑部缺氧或者缺血的状态，进而恢复患者的认知情况［19］。本次研究表示，相比于对照组不良反应发生率，手术干预组显著更低（P＜0.05）。诸多中心研究表明，支架植入术（CAS）和颈动脉内膜剥脱术（CEA）对比，在高龄、低中度危险级别有症状患者或无症状患者，具有微创、有效、康复快的优势［20］。安全性较高，不会增加不良反应的发生。

综上所述，支架植入术能够明显改善患者神经细胞生化物、氧化应激因子和认知功能，提高术后血管再通率，且安全性较高。