体外膜肺氧合应用下救治创伤致三尖瓣脱垂并房间隔穿孔

郑倩伟，陈洁，甘宇，曹卫东，郭素峡，蔡立华，沈利汉*

体外生命支持是呼吸功能衰竭和/或心力衰竭时提供的临时治疗处理。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是目前应用的主要体外生命支持设备之一。静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）是心功能保留的基础上对呼吸衰竭患者的选择。有关ECMO 在难治性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心脏骤停患者和难治性心源性休克患者中的应用已多有报道［1-5］。ECMO 的临床结果可能直接关系到实际应用的经验，重症监护病房的医生、护士和其他多学科团队成员需要掌握或熟悉这个技术。本文的目的是提供作者ECMO支持危重病人的经验和过程。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，24岁，既往体健，因乘坐小轿车与来车碰撞，致头、胸、腹及左上肢严重外伤，被送到当地医院抢救，期间出现顽固性低氧血症，呼吸机无法维持，2018-12-28 遂请我科ECMO 小组参与救治。查体：T：38.4℃，P：121 次/分，BP：103/65 mmHg（多巴胺6 μg/kg·min），R：28 次/分，SpO2：70%（呼吸机支持下，PC：18 cmH2O，PEEP：8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），FiO2：100%），氧合指数62；神志昏迷，双侧瞳孔直径4 mm，对光反射减弱，GCS 评分6 分；经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，停留双侧胸腔闭式引流管，双肺呼吸粗，可闻及少许湿啰音；心律齐，心脏未闻及明显病理性杂音；腹平软，腹腔引流管有淡红色腹水引出；左前臂夹板固定。结合临床表现和辅助检查，明确诊断：①双肺挫伤，左侧多发肋骨骨折，双侧气胸，纵隔气肿，低氧血症；②额骨及前颅窝骨折；③脾挫裂伤；④左尺桡骨骨折。该病例在启动ECMO 辅助后相继出现出血、血栓、ECMO 撤机失败、低氧血症病因不明等一系列问题，下面进行分述。

1.2 启动V-V ECMO 辅助

在初期处理气胸、优化呼吸机参数、镇静镇痛及肌松药等治疗后，患者血氧仍进行性下降，紧急启用V-V ECMO，采用穿刺方法置管，分别于右股静脉及右颈内静脉置入导管（Medtronic，Fr21，Fr17），膜肺使用Medoshilite 7000LT 膜式氧合器，离心泵选用Medtronic REF-540T，辅助流量3～4 L/min，之后低氧血症立即改善，上机后胸片（见图1）。

图1 ECMO 上机后的胸片

1.3 ECMO 合并活动性出血的处理

考虑到患者全身多发伤，头、胸、腹及左上肢均有创伤出血风险，ECMO 治疗期间无肝素抗凝，ACT 维持在140～160 s，但在2018-12-30 即ECMO上机第3 天腹腔引流管引出血性腹水，复查腹部CT 结果提示脾脏出血可能（图2）。经补充血浆和血小板后，腹腔出血逐渐减少，未行开腹切脾手术。

图2 腹部CT 见脾挫裂伤，脾周有积液

1.4 血栓形成的处理

无肝素ECMO 运行后逐渐出现凝血因子及血小板的消耗。2018-12-31 我们及时更换新ECMO管路系统，并加大流量，系统顺利运行，后期凝血因子及血小板消耗明显减少（表1）。

表1 患者ECMO 辅助期间凝血功能及血小板的动态变化

1.5 低氧血症病因的追查和处理

该病例特点为外伤后顽固性低氧血症，常规方法无法纠正，虽经治疗后肺野清晰、且排除了肺栓塞，但ECMO 撤机试验均告失败。进一步追查低氧血症的病因，床边心脏彩超均提示三尖瓣前瓣腱索断裂伴大面积返流，再经食道超声检查发现房间隔穿孔，存在右向左分流（图3）。经心胸外科医生会诊，考虑患者低氧血症与房间隔穿孔、右向左分流有关，有手术指征，于2019-02-19 在体外循环支持下行三尖瓣置换+卵圆孔穿孔修补术（图4），术后顺利撤离体外循环，血压血氧稳定。

1.6 结果及随访

心脏手术后患者低氧血症纠正，心肺功能恢复良好，顺利撤离呼吸机。后期神经功能逐渐恢复，经一段时间肢体康复后出院，出院3 个月后随访预后良好。

2 讨 论

图3 术前超声波检查 A.常规心脏彩超：三尖瓣前瓣腱索断裂伴大面积返流；B.经食道超声：房间隔穿孔，右向左分流

图4 术中所见 A.三尖瓣脱垂，行瓣膜置换；B.房间隔穿孔

本病例为严重创伤导致一系列临床问题：顽固性低氧血症、出血、三尖瓣腱索断裂、房间隔穿孔伴右向左分流，在V-V ECMO 辅助下完成各种诊疗措施，ECMO 在救治此例危重、复杂的创伤患者中发挥关键作用。

出血问题是限制ECMO 在创伤患者应用的主要因素，ECMO 辅助期间发生率可达35%～59%，出血与血液稀释、凝血因子和血小板消耗，肝素化等因素有关［6，7］。近年来，随着ECMO 技术及耗材的优化，ECMO 应用于创伤患者日益增多［8］。总结文献：无肝素抗凝、及时有效外科止血、补充血制品、根据出血风险制定ACT 目标等措施可减少出血［9，10，11］；采用肝素内涂层管道、及时更换膜肺、维持ECMO高流量等措施可减少血栓形成［12］。顽固性低氧血症的病因，最初考虑为肺挫伤及气胸，但随着检查和治疗的深入，发现还存在复杂心脏损伤，考虑胸腔在外力撞击后出现三尖瓣腱索断裂、右房压升高、卵圆孔重新开放，导致右向左分流，这才是顽固性低氧血症的主因。回顾病例，外伤机制复杂，常规床边心脏彩超未能发现房间隔穿孔，最后是经食道超声发现问题，由心外科手术修补解决问题。此类危重复杂病例，多学科密切合作，是救治成功的另一个关键因素［13］。

总之，ECMO 在创伤急救时可发挥有效的生命支持作用，为进一步诊疗创造条件，ECMO 辅助需重点关注出血和血栓的问题，还需要多学科密切合作，为患者制定最优化的治疗方案，提高抢救成功率。