Vc联合PEG在肠道准备中的有效性单中心随机对照研究

余育华 俞洁洁 方宇韬 贾慧 张筱凤 沈红璋

充分的肠道准备对于检出肠道病变是必不可少的条件，肠道准备不足导致息肉和肿瘤检出率降低，增加了医疗不良事件，聚乙二醇电解质散（PEG-ELS）广泛用于肠道准备，其良好的肠道清洁效果，较低的不良反应发生率均得到了很好的证实［1］，然而较差的口味，较多的液体摄入量（3～4L），使得患者的依从性降低，从而降低了肠道的准备质量。现今，人们越来越倾向于使用低体积的肠道准备制剂来增加患者接受度和依从性。近年来，PEG联合抗坏血酸（PEG-ASC）的肠道准备方法在西方国家及日本等国开始流行，抗坏血酸（ASC）又名维生素C（Vc），PEG-Vc制剂有低体积高渗的特点，可将主要液体量从4L减少至2L甚至1L，ASC除了口感良好之外又具有极高的安全性，故而在减少液体体积改善口感的同时，又不会出现明显的不良反应，国内目前相关研究较少［2］，且未见相关复合制剂面世，本研究旨在探索Vc联合低体积PEG在肠道准备中的有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象与研究设计 这是一个前瞻性、单中心、单盲、随机对照试验，入组对象是2019年5～12月在本院内镜中心行结肠镜检查患者，年龄18～60岁，知晓本研究计划，能完成相关调查。排除标准：有结肠镜检查禁忌症者；不能口服药物的患者；妊娠期及哺乳期患者；目前存在临床上意义重大的功能性胃肠紊乱（如胃排空障碍、慢性便秘、肠易激综合征），肠梗阻、消化道出血、炎症性肠病等肠道不适宜常规服用泻药的患者；肾结石患者；心肺功能不全、不能配合检查的患者；对相关药物过敏的患者。根据计算机随机产生的随机化表，患者随机分为两组，一组为对照组（PEG组），一组为实验组（PEG-Vc组），均签署了知情同意书。

1.2 药物 复方 PEG电解质散［商品名：舒泰清，舒泰神（北京）药业有限公司］，本品由A、B两剂组成，A剂含聚乙二醇4000 13.125g；B剂含碳酸氢钠0.1785g，氯化钠0.3507g，氯化钾0.0466g；（A剂+B剂）12袋/盒；维生素C泡腾片（商品名：力度伸，拜耳医药保健有限公司），本品每片含有维生素C 1g，口味为橙味。

1.3 肠道准备及检查 PEG组准备方法根据中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）结合药品说明书用法来进行，检查前一天早餐正常进食，午餐和晚餐进食流质或低纤维饮食，取A、B两剂各一包，同溶于125ml温水中成溶液，PEG组需要3L，PEGVc组需要2L，PEG组3L采用分次服用法，即肠道检查前1天晚8点服用1L，检查当天的检查前4～6h服用2L，250ml/次，每隔10～15min服用1次，直至排出水样清便，最多口服3000ml，若饮用结束后觉得口渴可适量饮用清水。PEG-Vc组2L采用单次服用法，饮食准备同前，待PEG溶解后，每升液体加入维生素C泡腾片5g，检查当天的检查前4～6h服用2 L，250ml/次，每隔10～15min服用一次，直至排出水样清便，最多口服2000ml，若饮用结束后觉得口渴可适量饮用清水。结肠镜检查者为施行＞1000例肠镜检查的医师，并熟悉波士顿评分（BBPS），处于单盲状态。

1.4 观察指标 （1）主要观察指标：肠道清洁程度，BBPS量表将结肠分为3段进行评分，按照最差-清洁分为4级（0～3分）。0分：由于无法清除的固体或液体粪便导致整段肠黏膜无法观察；1分：由于污斑、混浊液体、残留粪便导致部分肠黏膜无法观察；2分：肠道黏膜观察良好，但残留少量污斑、混浊液体、粪便；3分：肠道黏膜观察良好，基本无残留污斑、混浊液体、粪便，总分0～9分，0～5分代表肠道准备失败，6～9分代表成功。（2）次要观察指标：不良反应情况，患者可接受度评估。不良反应记录患者恶心、呕吐、腹胀、腹痛、头晕等，接受度通过口感评价（可接受/难以接受）、调查患者是否下次仍然接受该种肠道准备方法（重复意愿）、对睡眠的影响这三方面来评定。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19. 0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 一共240例患者符合条件，每组各120例，其中拒绝参与的6例，因个人原因取消检查的14例，最后一共入选220例参与研究（PEG组112例，PEG-Vc组108例），其中PEG组男37例，女75例，平均年龄（54.53±12.33）岁；PEG-Vc组男42例，女66例，平均年龄（53.81±12.07）岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组肠道准备清洁程度比较 见表1。

2.3 两组不良反应指标比较 两组在不良事件发生比例和类型上无明显差异，最常见的不良反应是腹胀和恶心，两组均未出现明显重大不良事件。见表2。

表1 两组肠道准备清洁程度的比较

表1 两组肠道准备清洁程度的比较

BBPS评分（分） PEG组（n=112） PEG-Vc组（n=108） P值右半结肠 1.89±0.88 2.11±0.76 0.05横结肠 2.33±0.57 2.37±0.60 0.61左半结肠 2.59±0.49 2.57±0.49 0.82总分 6.81±1.10 7.06±1.19 0.11准备成功率［n（%）］ 94（83.9） 92（85.1） 0.79

表2 两组不良反应指标比较［n（%）］

2.4 两组接受程度比较 在两组接受程度的比较方面，可以看出PEG-Vc组的口感评价显著优于PEG组（P＜0.01），差异有统计学意义，而两组的重复使用意愿方面，也可看出PEG-Vc组的重复意愿显著高于PEG组，在睡眠影响方面，PEG-Vc组也显著低于PEG组。见表3。

表3 两组接受程度比较［n（%）］

3 讨论

本研究中，2L PEG+5g Vc的PEG-Vc溶液在肠道清洁效果方面不低于3L的分次口服PEG溶液。且PEG-Vc的口感优于PEG，重复使用意愿高，对睡眠影响小，而两组在不良反应方面的发生率无明显差异，均未发生重大的不良事件，总之，本研究表明，2L PEG-Vc溶液在肠道清洁方面和常规的3L PEG分次口服方法效果相当，但患者接受程度更高。

良好的肠道准备是肠镜检查中的关键一环，有研究表明，肠道准备不充分，可显著影响腺瘤的发现率。目前使用最多的是PEG-ELS，安全性良好，不影响肠道黏膜的状态，价格适中，目前应用广泛，但其缺点是口感差，服药量比较大。从目前的现状看来，分次服用，改善PEG的口感，降低PEG的服药剂量，同时不影响肠道清洁效果是当前的研究方向，分次服用能减少不适，提高依从性已经基本得到公认［3］，但是仍有较多患者由于液体量较大，不能完成肠道准备，而改善PEG口感方面所做的努力也较多，如加入水果香精（如和爽，福松等），还有一种是降低钾及硫酸钠的含量（如舒泰清），但上述方案均不能减少口服液体量，若减少至2L，则肠道准备效果不佳［4］，要减少PEG的使用量同时不影响肠道清洁程度，则需要使用一些辅助药物，如硫酸镁、Vc、比沙可啶、乳果糖、番泻叶、促动力剂等，可提高患者的依从性。其中Vc安全无毒，口味较好，容易获得，价格适中，本身可以起到导泻作用，机制在于其高浓度在肠道吸收饱和，不被吸收的Vc在肠道内形成高渗状态，发挥导泻作用，故而用于辅助肠道准备优点良多，国外有一些研究收到了良好的效果，且上市了相关PEG+Vc复方制剂（常见以PLENVU和MOVIPREP为代表），国外基于MOVIPREP的研究表明，与单用PEG相比，使用MOVIPREP可成功将总液体量从4L降低至3L左右，在日本则可进一步降低至2L左右，不影响肠道准备质量，患者接受度高，增加了依从性［5-6］，而另一制剂PLENVU表现也令人满意，与MOVIPREP相比，在欧美可进一步将总液体量降低至2L左右［7］，与磷酸盐、硫酸盐、镁盐等肠道准备效果、依从性、不良反应等方面相比，效果也毫不逊色。

但目前国内仅见一项相关研究，刘丹［2］报道了用Vc联合PEG用于患者肠道准备，研究结果表明，联合使用Vc后，可减少患者PEG的使用量，可降低恶心发生率，提高患者依从性和耐受性，但是回顾该研究的数据可以发现，不管是联用Vc组还是单用PEG组，均有超过一半的患者服用的总液体量≥3L（联用组占比56%，PEG组占比70%），两组均有超过一半的患者不愿意再次接受重复检查（联用组占比57%，PEG组占比86%），与国外类似研究相比，重复意愿较低［5］，国外研究中重复意愿一般＞70%，推测原因，可能是因为该研究添加的Vc剂量过低（PEG添加的Vc仅为0.4g/L），故虽然该研究联用Vc组总的液体量少于单用PEG组，但仍然需要比较大的液体量才能获得理想的肠道清洁效果，造成了重复意愿的不理想。

国外相关研究使用的两种代表性制剂MOVIPREP［8］每 2升含有 Vc 4.7g，Vc钠 5.9g，而另一种制剂PLENVU中，Vc含量则＞50g/L，后者的Vc剂量是前者的5倍左右，故渗透压明显高于前者，所以肠道清洁效果更佳，虽然后者能通过更少的液体获得理想的肠道清洁效果［7］，也有多个研究证明PLENVU是安全的［9］，但是也有临床研究表明，较高渗透压的PLENVU存在高钠血症和脱水的可能性［10］，也有专家表示了这种担忧［11］，高渗溶液虽然肠道清洁效果好，但是恶心和呕吐较常见，且脱水和高钠风险不可忽视。MOVIPREP制剂脱水和高钠血症的风险比较低［10］，但摄入的液体量随之增加，由此可见增加Vc的剂量，能有效减少清肠液的量，同时不影响肠道准备质量，但是Vc剂量过高，又有脱水和高钠血症的风险，鉴于因国内无相关成品复合药物上市，故使用维生素C泡腾片来代替，使用的剂量为5g/L，接近MOVIPREP制剂中Vc的含量，因为使用的Vc泡腾片为橙味，且略带微甜，可明显改善PEG的口感，患者接受度明显提高，PEG-Vc组患者口感评价及重复性使用意愿方面均显著提高。且该方法为检查当日服用，无需在检查前一天提前口服PEG溶液，规避了分次口服方法在检查前一天晚上应用PEG后造成的夜间排便问题，故而该方法对患者的睡眠影响较小，明显低于PEG组，Vc组仍有少数患者睡眠不佳，经询问大多属于对肠镜检查的担心引起，并非由于药物自身造成。另外，Vc泡腾片价格便宜，不增加患者经济负担。

综上所述，2L PEG+5g Vc的肠道准备方法在肠道清洁程度方面和3L分次口服PEG方法类似，而不良反应方面无明显差异，但在患者接受度（如口感、重复意愿、对睡眠的影响）等方面存在明显优势，可作为一种比较优良的肠道准备方式来推广。