慢性硬脑膜下血肿法医学鉴定1例

孙英富，张孟周

（1.吉林中正司法鉴定所，吉林 长春；2.司法文明协同创新中心，北京；3.中国政法大学 证据科学教育部重点实验室，北京）

1 案例资料

1.1 简要案情

宋某，男，64岁，2020年6月30日交通事故受伤未就医，两天后因左眼疼痛、头痛、头晕、胸背部疼痛等入某大学附属医院治疗，诊断为眼睑裂伤、眶壁骨折、胸椎骨折、肋骨骨折、双侧硬膜下积液等，保守治疗后出院；8月21日，因间断头晕、头痛近一周再次入院，复查头部CT诊断为右侧额颞顶部CSDH，行硬脑膜下钻孔引流术及对症治疗，住院19天好转出院；12月29日复查头部CT示左侧额颞顶部CSDH，再次入院行硬脑膜下钻孔引流术及对症治疗，恢复良好。2021年3月，某法院委托我鉴定所对其伤残等级进行鉴定。

1.2 病史摘要

被鉴定人宋某2020年6月30日发生交通事故，2天后自觉疼痛无消退于7月2日入某大学附属医院住院治疗，入院查体：上睑及眉弓部创口已缝合，睑、球结膜充血、水肿；辅助检查示左侧第2-7肋骨骨折，胸9、11椎体变扁，左眼眶上、下壁骨折等，头部MRI示双侧额部硬膜下积液，左眼周围软组织略肿胀，诊断为眼挫伤、左侧多发肋骨骨折，胸9、11压缩性骨折等，好转后于7月9日出院。

8月21日至9月9日第二次入院，主诉：车祸伤一个半月，间断头痛一周。查体：神清，GCS评分15分，语言笨拙，肢体可自主活动，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征阴性。8月21日头部MRI示右侧CSDH，于8月25日行钻孔引流术，共清除暗红色粘稠不凝血80 mL，术后引流共计300 mL。出院时情况：一般状态可，神清语明，四肢肌力、肌张力正常。

2020年12月29 日，因“右侧CSDH钻孔引流术后复查左侧出现血肿”第三次入院。入院查体：神志清楚，四肢肌力及肌张力正常，头CT示：右侧顶骨局部骨质缺如，左侧额颞顶部CSDH。行钻孔引流术，撑开硬膜后见紫黑色不凝血涌出，清除黑色粘稠不凝血约70 mL。出院情况：神清语明，四肢肌力V级，病理征阴性。

1.3 法医学鉴定

体格检查：步入检查室，神清语明，查体合作。自诉头痛、头晕，有肢体乏力，对伤时经过可回忆大概，否认其他外伤史，左右顶部各可见一圆形钻孔引流术后瘢痕，左眼周皮肤可见条状瘢痕，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，鼓腮不漏，口角不偏，伸舌反应正常，左侧胸壁广泛性压痛阳性，胸廓挤压试验阳性，胸9~11椎体棘突处叩、压痛阳性，腰部活动略受限，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理反射未引出。

阅片所见：（1）某大学附属医院2020年8月21日颅脑MRI（宋某，XXX）示：脑组织体积较小，脑室、蛛网膜下腔略增大，右侧额颞顶部颅板下见大片状异常信号影，较宽处约2.3 cm，T1WI呈高或稍高信号影，T2WI及压脂像呈高低混杂信号影。右侧额颞部、左侧额颞顶部蛛网膜下腔增宽，可见条片状长T1长T2信号影，压脂像呈低信号，中线结构无移位。（2）某大学附属医院2020年7月2日脊柱MRI（宋某，XXX）示：胸9、11椎体略变扁，其内可见长T1信号，周围可见斑片状稍短T1、长T2信号影，胸髓内未见明显异常信号影。（3）某大学附属医院2020年8月5日肋骨CT（宋某，XXX）示：左侧第2~7肋骨皮质不连续，部分断端分离移位。（4）某大学附属医院2020年12月29日颅脑CT（宋某，XXX）示：右侧顶骨局部骨质缺如，双侧额颞顶部、右侧枕部颅板下可见条带状液体密度及稍高密度影，最宽处约2.0 cm。

法医学鉴定意见：2020年6月30日交通事故外伤致被鉴定人宋某胸9、11压缩性骨折，依据《人体损伤致残程度分级》5.9.6 2条，其脊柱伤情符合九级伤残；交通事故外伤致被鉴定人宋某后期出现CSDH，行2次钻孔引流术及对症治疗，依据上述标准中5.10.1 8条，符合十级伤残；交通事故外伤致被鉴定人宋某左侧6根肋骨骨折，依据上述标准中5.10.3 7条，符合十级伤残。

2 讨论

本案被鉴定人宋某车祸外伤史明确，阅片所示胸9、11椎体压缩性骨折及左侧多发肋骨骨折的骨折线清晰，伴有周围软组织的出血、水肿等征象，可认定为新鲜骨折，车祸外伤暴力较大，因果关系明确；本案争议的焦点主要在被鉴定人宋某后期出现的CSDH与本次交通事故之间是否存在因果关系。

CSDH好发于50岁以上老人，常在轻微的头部外伤后数周甚至数月发生，原因可能与老年性脑萎缩所致的颅内空间相对增大有关，在头部受到外力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血，出血聚积于硬膜下腔而形成血肿[1]。

有文献指出，外伤性硬膜下积液（Traumatic Subdural Hydroma, TSH）亦为CSDH的原因之一[2]。TSH是指头部受外力后蛛网膜破裂，脑脊液流入并积聚于硬膜下腔，好发于额颞部，分急性和慢性：急性多见，常在损伤后数小时内形成；慢性者常有被膜包裹。多发生在对冲性脑挫裂伤部位，外力及原发性脑损伤较轻的情况少见。其因果关系的判定主要依据是否有外伤史、积液是否有动态变化、积液是否有被膜等方面。病情稳定、积液量不多者，多采取保守治疗，密切观察病情演变并CT随访。但当硬膜下积液积聚到一定量时，蛛网膜与硬脑膜之间的间距增大超过桥静脉的长度，可导致桥静脉断裂出血而形成CSDH。

CSDH的治疗主要是颅骨钻孔引流术[3]，CSDH复发率较高，有研究证明，血肿密度为高密度/混杂密度、术前中线移位10 mm以上、术后引流量超过200 mL等因素属于CSDH复发的高危因素[4]。CSDH复发多在同侧，亦可在对侧，对侧复发的案例比较罕见。

结合本案进行分析，被鉴定人宋某既往体健，伤后出现硬膜下积液，外伤史明确，阅其伤时片示硬膜下积液未见明显被膜，可认定其为较少见的轻微外力作用下导致的单纯性硬膜下积液。随着时间的推移及病情的进展，伤后50 d复查发现其继发CSDH，结合其硬膜下血肿的发生时间、发展过程及临床诊断等，均符合CSDH的特点；据其病历、检查结果等，被鉴定人宋某无其他外伤史，CT片示被鉴定人宋某存在老年性脑萎缩，其脑组织在颅内活动空间变大，故其CSDH的原因符合因硬膜下积液量增加所致的桥静脉受拉扯而撕裂出血。综合分析认定，被鉴定人宋某2020年6月30日交通事故外伤为外力因素，高龄、脑萎缩所致颅内空间增大为自身因素，两种因素共同作用导致其CSDH的形成，交通事故与CSDH之间存在直接的因果关系。

被鉴定人宋某首次出现CSDH是伤后50 d，右侧额颞顶部的硬膜下血肿与伤时硬膜下积液的位置相对应，形成机制为硬膜下积液量增多后引发桥静脉的撕裂出血，血肿量较大，影像学检查可见高密度硬膜下血肿，术后引流量300 mL，存在复发的高危因素。术后126 d对侧复发，符合硬膜下血肿复发的时间规律，且为较罕见的对侧复发。李东等[5]总结了CSDH对侧复发的一些特点：①发病年龄均在50岁以上；②均否认术后外伤史；③第1次术后1周及出院时复查脑CT均发现双侧有少量的硬膜下积液；④第2次出血的部位与第1次出血的位置相对应。本案被鉴定人宋某均符合其特点，分析其对侧复发的机制可能为：自身高龄且有脑萎缩，颅内空间大，第一次钻孔引流术后，脑组织向患侧移位，使对侧的压力减小而形成硬膜下积液，随着对侧硬膜下积液量的增加，对侧脑表面的桥静脉受牵拉撕裂而形成较罕见的CSDH对侧复发。被鉴定人宋某整个病程期间无其他外伤史，可认为其CSDH的复发亦属车祸的继发后果。

3 总结

颅内出血在法医临床学实践中非常常见，CSDH是其中一个特殊的类型，由于其发生时间与外伤时间存在一定的间隔，在具体案件中当事人常就此问题提出异议。这就要求司法鉴定人充分了解CSDH的演变规律，详细了解病史，谨慎思考，全面分析并准确判断外伤与CSDH之间的因果关系；另一方面，TSH有时症状并不明显，很多鉴定人对其认识不足，同时《人体损伤致残程度分级》亦未将单纯的TSH列入其中，但随病程进展，患者可能继发CSDH需行钻孔引流术治疗，而经钻孔引流术治疗后则可依据上述相关标准评定为十级伤残，故建议广大司法鉴定人在遇到类似鉴定时要引起重视，不宜过早进行鉴定导致鉴定意见出现偏差。同时，由于老年人身体机能的下降，外伤后应密切关注其恢复情况，病情变化迅速就医，确保得到及时有效的治疗，预防出现其他严重后果。