儿童新型冠状病毒肺炎研究进展

梁媚，靳长春，李强

（右江民族医学院附属医院 儿科，广西 百色）

0 引言

2020年伊始，一场突如其来的新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019, COVID-19）疫情迅速席卷全球，严重影响着整个人类的生命安全和身体健康。尽管国内外专家学者对该病进行大量研究，但仍未完全阐明该病的重要发病机制，致使疫情防控还面临许多挑战。COVID-19作为一种新的传染病，儿童病例与成人有着明显不同。目前对儿童COVID-19流行病学、临床特征、治疗等方面研究不多，给临床诊治及疫情防控都带来了极大的困难，且儿童防控意识差，在疫情防控面前显得尤为重要。本文对儿童COVID-19流行病学、临床特征、药物治疗、预后等进行综述，旨在提高对儿童COVID-19的认识。

1 流行病学

1.1 传染源

基于现有的流行病学研究，儿童COVID-19最主要的传染源是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者。COVID-19各期与无症状感染者都具有传染性，国内学者研究认为患者潜伏期后期的感染性更强[1]。

1.2 传播途径

儿童的传播途径与成人基本相同，主要的传播途径为呼吸道飞沫和密切接触传播，气溶胶造成的传播可能性不明，粪便和尿液造成的传播不确定，垂直传播仍然存在争议。接触病毒污染的物品也可造成感染，国内部分确诊病例与密切接触进口冷链食品等进口产品有关，具体传播机制尚不明确。相对成人病例来说，儿童的传播途径多为家庭聚集性接触传播感染[2-4]。由于受感染患儿多数症状较轻且不典型，存在被漏诊的可能性，容易成为隐性传染源，因此对于有COVID-19感染者家庭中的儿童，应尽早给予新型冠状病毒核酸检测，尽最大可能控制无症状感染儿童的传播。

1.3 易感人群

对于尚未在人类中出现并流行的病毒来说，人体并没有特异的免疫力，因此人群普遍对新冠病毒易感，无年龄及性别差异。儿童年纪小及免疫力差，更是被认为是COVID-19的高危易感人群。目前尚无适合儿童接种的新冠病毒疫苗，对于儿童COVID-19感染后是否可获得免疫力或免疫力时间，仍需进一步进行研究。

2 临床特征

2.1 临床表现

儿童COVID-19的潜伏期通常为2~10 d[5]。儿童症状相对较轻，部分患儿症状可不典型或无症状。COVID-19患儿的严重病例发生率仅为7%，低于成人的25.6%[6]，儿童先天免疫应答低下可能是造成重症率低的重要原因[7]。目前文献报道COVID-19患儿多表现为发热、咳嗽、消化道症状等不适[8-10]，其他咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、胸痛等主观症状少见，不排除因儿童表达能力欠缺导致的结果。值得重视的是，COVID-19患儿可表现为高炎症状态和/或川崎病样症状，目前将其称为儿童新型疾病多系统炎性综合征（MIS-C）或小儿炎症性多系统综合征（PIMS），初步证实这是由于新型冠状病毒感染后继发的自身反应性和炎症性免疫反应所致[11]。据一项最新报道[12]MIS-C是与COVID-19有关且具有川崎样特征的炎性疾病，MIS-C一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。Ramcharan等[13]回顾性分析MIS-C儿童的病例，患儿均有左心室功能受损、瓣膜反流和/或冠状动脉受累。英国的一项研究分析结果显示[14]，在与MIS-C具有共同特征的急性病例中，还发现了全身性粘膜皮肤-肠症状群，这项研究为完善MIS-C病例定义提供了补充证据。迄今为止，对于MIS-C病理生理机制仍然未知。

2.2 实验室检查

儿童COVID-19实验室检查与成人大致相同，可表现为外周血白细胞正常、淋巴细胞计数增多，C反应蛋白和血沉升高，而部分患者肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶可增高，降钙素原往往正常，重型、危重型患者可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。Cui等[9]对5829名儿童COVID-19患者进行荟萃分析表明，69%的患儿白细胞正常，白细胞及淋巴细胞减少为19%与16%，部分患儿还会出现降钙素原、C反应蛋白、乳酸脱氢酶、心肌肝酶与D-二聚体升高。Korkmaz等[15]对土耳其医院COVID-19儿童的实验室检查结果分析显示，白细胞与淋巴细胞减少只有5%与2.5%，17.2%乳酸脱氢酶、16%C反应蛋白、3.7%降钙素原和12.3%D-二聚体增加。其他研究也表明COVID-19儿童的白细胞、淋巴细胞、降钙素原、心肌酶等实验室检查存在异常[16]。此外，有研究表明重症COVID-19婴儿可出现永久性T淋巴细胞减少[17]。尽管如此，实验室检查对于儿童COVID-19患者来说并无特异性，其他多种已知病毒感染均有此表现，因此需要与鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒引起的肺炎相鉴别。

2.3 影像学特征

儿童COVID-19感染者的胸部影像学表现多种多样，并且无特征性表现，具体取决于疾病的严重程度或临床分类。由于大多数患儿可表现为胸部影像学异常，因此胸部影像学检查成为早期诊断COVID-19和监测疾病进展的重要工具。据报道，儿童COVID-19胸部CT表现为以磨玻璃样变化为主，部分也可表现为斑片状高密度影，或高密度影与磨玻璃影同时出现；也有少数呈支气管肺炎的影像改变，且下叶的病灶较上叶多，肺外后段较多见；重症患儿可表现为双肺多发病灶或白肺样改变[18]。

3 药物治疗

目前并无针对新冠病毒的特异性药物，主要是采取对症治疗为主，依靠患者自身的免疫力得到痊愈。由于儿童用药特殊性，一些成人用药在儿童无法使用，增加了儿童COVID-19治疗的难度。对于抗病毒药物治疗的使用，例如α-干扰素、利巴韦林、阿比多尔、瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦等抗病毒药物，应结合患者症状选用适宜给药方法和适合剂量[19-20]。但有研究发现，利巴韦林可以进入红细胞，导致溶血性贫血，从而导致血红蛋白减少或心脏损伤，合并基础心脏病的患儿应避免使用利巴韦林[21]。对于无确切合并细菌感染的COVID-19患者应避免滥用抗菌药物。对于无抗凝禁忌证且D-二聚体明显增高的COVID-19感染者，可预防性使用抗凝药物，如果发生血栓栓塞应进行抗凝治疗。不推荐普通感染患儿常规使用免疫药物，而对于疾病进展快且病情危重的患儿，可酌情谨慎使用COVID-19康复者的恢复期血浆、静注人免疫球蛋白及托珠单抗等[21]，但最终疗效仍有待观察。儿童MIS-C可按照川崎病经典治疗方案进行治疗，以静脉用丙种球蛋白（IVIG）、糖皮质激素及口服阿司匹林等治疗为主。中药制剂如莲花清瘟可改善COVID-19患儿的发热、咳嗽、呼吸困难等症状，具有一定治疗效果[22]。中西医结合治疗主要适合轻症儿童患者，应结合患儿发病各期证候特点，分析病机给予辨证施治[23]。

4 预后

COVID-19患者大多数预后较好，只有少数患者病情严重，年长者和有基础疾病者的预后差。大多数感染儿童症状轻微及预后良好可能与以下原因有关：①COVID-19的不良预后与细胞因子风暴综合征有关，儿童的免疫系统发育总的来说尚不够完善，遭受病毒感染后诱发的免疫应答水平远比成人低，并不能诱发出激烈的免疫反应和产生细胞因子炎症风暴[24]。②血管紧张素转换酶2（ACE2）是新型冠状病毒的重要宿主细胞受体，在转导病毒进入细胞内有着不可或缺的影响，与ACE2结合的新型冠状病毒突变蛋白会导致ACE2表达的下调，进而诱导人体免疫损伤，儿童可能因为表达ACE2细胞或受体数量(功能)不足，进入宿主细胞内部的病毒数量较少，因而临床症状表现轻微且预后良好。并且研究表明循环中的ACE2水平可能具有重要的预后意义，可以帮助儿童更好地抵抗病毒[25]。③儿童正处于生长发育旺盛的阶段，新陈代谢能力强，具有相当强的恢复和再造能力，妥当的治疗可获得良好的效果。

5 小结

儿童作为COVID-19的易感高危人群，研究表明多为家庭聚集性传播感染。儿童COVID-19患者症状轻微且临床特征并不典型，存在被漏诊的可能性，成为隐性传染源的风险大，因此应加强对儿童新冠病毒核酸检测。目前尚无针对新冠病毒的特异性药物，临床救治主要以对症支持为主，依靠患者自身的免疫力得到痊愈。至今为此，对于儿童COVID-19的认识仍然有限，需要进一步研究以使疫情得到彻底控制。