从玄府角度解读升阳散火汤治疗功能性消化不良的机制研究*

河北中医学院

贾云芳 张拴成 张灵敏△ 张 怡 侯仙明(石家庄 050200)

提要 功能性消化不良(FD)是临床常见功能性胃肠疾病，属于中医“痞满”“胃痛”“嘈杂”“郁证”“胃胀”“纳呆”“呕吐”“呃逆”等范畴。本文以气为切入点，将玄府、FD、升阳散火汤进行关联，从玄府角度对升阳散火汤治疗FD的机理进行了探讨，并分享了治疗验案；不但提供了FD新的治疗思路与方药，又创新了不同学派之间理论与临床结合的新思路。

功能性消化不良(FD)是一种临床常见的功能性胃肠道疾病，在我国发病率较高，约占消化内科门诊疾病的1/3[1]。FD的判断标准(根据罗马Ⅳ标准)是：上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀、早饱4大症状至少1项，起源于胃十二指肠区域，除外可以解释相关症状的器质性、系统性或代谢性疾病，病程超过6个月，并且近3个月有症状发作。FD的主要特征为餐后饱胀和早饱，可单独出现餐后不适综合征(PDS) 和上腹部疼痛综合征(EPS)(以上腹部疼痛和烧灼感为特征) ，或PDS、EPS两者症状重叠。目前现代医学不但对FD的发病机制研究较为庞杂，涉及包括胃动力异常、内脏高敏感、精神心理因素、脑-肠轴功能紊乱、十二指肠黏膜低度炎症与免疫、肠道微生态与幽门螺旋杆菌异常等在内的许多方面[2]，而且对本病的治疗手段有限，主要以缓解症状为主。

FD属于中医的“痞满”“胃痛”“嘈杂”“郁证”等范畴[3]。相对而言，中医中药对本病的治疗具有一定的优势特色，如疗效确切、副作用少等。但中医治疗以病因病机为基础，强调辨证论治，由于医者在实际治疗中对病因病机的认知角度不同，方药的选取即存在差异，故临床效果不一且差异巨大[4-5]，因此目前中医中药对本病的治疗仍未取得最佳治疗方案。此种情况下，对本病病机和方药的探讨仍具有实际意义。

通过多年的积淀，在深入研究燕赵医学理论特别是河间学派玄府理论与易水学派升阳思想的基础上，结合临床经验，笔者认为FD的病机可从玄府理论进行解读，将其确定为中焦玄府气化失司，并选用与其病机有对应关系的升阳散火汤进行治疗，以复其气化之常。这一认识经多年临床应用，取得了良好效果，故不揣浅陋书之于众，并进一步对玄府理论与升阳散火汤关系的构建及运用思路进行解析，以期抛砖引玉，求证于同道。

1 构建玄府理论与升阳散火汤关系的可行性分析

玄府理论属于河间学派的理论体系，升阳散火汤属于易水学派的代表方剂，为什么能把2个不同学派的理论与方剂结合起来，用以解决临床疾病？回答此问题可以从中医理论的历史发展规律、河间与易水两派的学术关系、玄府理论和升阳散火汤内在关联性3个方面进行解读。

1.1 中医理论发展规律的分合转换灵活变通 中医在发展的历史长河中虽然形成了诸多流派，但其源本出自一家，都是根于《黄帝内经》而各有发挥。天下大势，分久必合，合久必分。中医理论的发展规律实际亦不离分合转换之势。《黄帝内经》集道、医等诸家研究成果于一体，成为现存最早的中医理论典籍，此为合。《黄帝内经》虽“理法方药”均已全面涉及，但并不系统完备，故后世医家在学习运用中不断感悟，对其有得者进行发挥而成一家之言，形成不同流派，此为分。在各学术流派承传过程中，虽然在某些理论上表述不一，但因诸派同宗，其理论内涵实际上具有共性，故可进行理论融合，此又为合。中医理论实际上就是在分合之间的不断变换中逐渐成熟与完善。因此，将河间与易水学派的理论、方药进行沟通融合符合中医自身的发展规律。

1.2 河间与易水两派的学术同源且有交融 刘完素，字守真，河北省河间县人，故又被称为“刘河间”，为河间学派的创始人。北宋·大观四年(1110年)出生，金·承安五年(1200年)与世长辞，享年90岁。刘完素是金元四大家中年龄最长者，较李东垣( 1180-1251年)年长70岁[6]。东垣之师张元素(1131年出生)，为易水学派的创始人。与刘完素属于同时期的医家, 但其小刘完素21岁，成名在刘完素之后。刘、张二人虽分别创立了不同学派，但如前所述，二人所创学派的理论体系均是在深研《内经》理论之后提出的不同学术认识，所以两派的学术思想有着学术同源性，为两派的学术交融提供了理论基础。另外，二人年龄相仿，有明确的交往记录，为二人进行过学术交流提供了佐证。再者，对比二人的学术著作可以肯定，张元素吸纳了刘完素的“六气病机说”等许多学术认识，如张元素的《(内经)主治备要》共4部分，其中第1和第2部分《五气主病》《六气为病》，完全抄录了《素问玄机原病式》原文 ；第3与第4部分《五运病解》《六气病解》，省略了《素问玄机原病式》中“《经》曰”及论证性文字，直接对多种病症的机理加以解释，偶有文字改动、语序调整或语义引申[7]。以上几个方面说明河间与易水学派在理论创始之初即有着共同的学术基因，是可以相互交融的的开放学术理论体系。这样的学术理论体系不但为本门学人的学术思想发挥提供了理论支撑，也深刻影响了其他诸多学派各自特色理论的构建。

在此情况下，做为张元素高徒的李东垣，其学术思想不可避免的会受到刘完素的间接影响。另外，刘完素许多论述也直接影响了李东垣学术思想体系的形成，如《素问玄机原病式·六气为病·热类》中指出：“胃属土，土为万物之母，故胃为一身之本”“五脏六腑，四肢百骸，受气皆在于脾胃”；《素问病机气宜保命集·原脉》中说，脾“其用为化，兼四气聚散复形群品，以主溉灌肝心肺肾，不主于时，寄旺于四季”。李东垣在刘完素前述诸多论述的基础上进一步提出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”“脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者俱主生化，以奉升浮，是知春生夏长，皆从胃中出也。”(《脾胃论》)通过这些表述，李东垣明确了脾胃为元气之本，为诸病所生之由，及脾胃在升降中的重要作用，完善了脾胃论的学术思想体系。因此，李东垣学术思想体系的形成与刘完素有着千丝万缕的联系。这也充分说明学派差异不会影响学术思想的交融。

1.3 玄府理论与升阳思想表述虽异内涵则一 “玄府”一词首见于《黄帝内经》，为汗孔之意，后经刘完素的发挥，将其意扩展为“气出入升降之道路门户”，认为周身尽皆有之，并将之发展为玄府理论。这一认识实际脱胎于《黄帝内经》的气化思想。

细究人之所病主要为外感、内伤两类，外感主要是六气化六淫，内伤主要是情志异常。刘完素火热立论的核心就是六气皆可化火与五志过极皆为热甚，强调了六气异常与五志过极均可引起玄府郁闭，气郁而化生火热。由此推之，以六气与五志异常为代表的外感与内伤类疾病多因玄府郁闭，气化失常，从而出现“目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄”等诸般疾患。因此玄府理论不但是阐释火热病机的基础，也是刘完素整个医学成就的核心，更是解释临床上外感内伤类常见疾患的理论基础。

升阳散火汤见于李东垣的《内外伤辨惑论》和《脾胃论》，亦见于《兰室秘藏》，只是在此书中更名为柴胡升麻汤。此方的药物组成是：生甘草、防风、炙甘草、升麻、葛根、独活、白芍、羌活、人参、柴胡。从药物配伍可以看出辛味风药为应用主体，以风药散火为其治疗火热病的核心思想。东垣传张元素之学，张元素根据《黄帝内经》理论认识将药物分为5类，其中，风药属于味之薄者，味薄则通，故用风药通过宣通以散除郁火[8]。具体言之，即利用风药的辛通疏散之性，通过疏利气机，达到治火的目的。玄府理论强调一旦玄府郁闭，气机失调，便可郁而化火，而升阳散火汤则可通过风药疏利气机，消散郁火，因此两者在病机内涵上具有对应承接关系，“气机失调与疏利气机”形成了完整的辨证施治体系。

综上，玄府理论与升阳散火汤虽分属于河间与易水学派，但其源同，均根于《黄帝内经》的气化思想，而且两派在学术思想认识上确实存在理论上的继承与交流，也为两学派的学术融合奠定了基础，故对其相关理论与方药进行整合，既符合中医理论发展的历史规律，又有着相互融合的理论基础。通过整合，可以达到简化理论，统一认识，更加有效指导临床实践的目的。

2 玄府理论是关联升阳散火汤与功能性消化不良的纽带

升阳散火汤以易水学派“药类法象”之理，利用风药升散透达之性达到发越阳气、疏利气机的目的，所以“升阳散火汤”虽被认为是“火郁发之”理论指导下的代表性方剂，但其根本的治疗作用不是散火，而是在于调气。正如刘完素所言：“郁而不散为壅，必宣以散之。”

FD对应中医许多病症，除前所述外，还有“胃胀”“纳呆”“呕吐”“呃逆”等，从这些病名所对应的症状表现分析，FD明显属于气机升降失调所致。

升阳散火汤的核心作用是发越阳气、疏利气机，正能消除FD气机不利，升降失常的病理机制。二者虽然发病机制与治疗机制完全贴合，但未能说明气机失常的具体位置，即气机升降的通道是什么？玄府理论则明确指出玄府是气升降出入的通道，因此玄府理论便成为阐释发病机制与治疗机制的核心与关键，也就成了关联升阳散火汤与FD的纽带。

刘完素认为玄府分布周身，无处不在，为气升降出入的通道。又提出气是“形之主，神之母，三才之本，万物之元，道之变也”。在《素问·六微旨大论》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”的基础上，明确指出：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。”因此，刘完素认为“气机不利，玄府闭塞”是众多疾病的发生核心与关键。

FD的发生，从玄府角度考虑，根本原因在于玄府在中焦部位的气机不利，即中焦玄府出现了气机升降失司。故需要调其升降，复其平衡。升阳散火汤可以说是为调中焦玄府专设之方。中焦玄府之内主要脏器包括肝胆与脾胃，肝胆与脾主升，胃主降。升阳散火汤中的防风、羌活、独活、柴胡等药属张元素所创药物分类法中的“风升生”之类。此类药物既能生发阳气，又能升散阳气，故而这些药物的使用既有利于脾升之性，又能促进肝胆升生之性，升降相因，轻清升散又能促进胃降，恢复中焦的升降之能。另外，白芍酸敛既可生津以防“风药”之耗散太过，又可防肝升太过而生亢阳；人参、甘草味甘性补，既能益中焦玄府之气，使升降之气泉源不竭，又可防“风药”升散太过而耗气，致中焦玄府之气不足。

另外，临床上对于本病的治疗，常有辛开苦降之说。辛开苦降实际上就是针对中焦玄府气机升降失司进行的调整，表述虽异，内涵实同。因此，以玄府理论指导升阳散火汤治疗FD，既能展现气化思想指导临床实践的简洁实用性，又可融合诸家之说，统一临床辨证思路。

3 验案举隅

张某，女，40岁，2020年4月4日初诊。主诉：反复上腹部胀满不适年余。刻下症见：上腹部胀闷不舒，伴有右胁轻微胀闷不适(主要是食后加重，食欲不佳，偶有嗳气，大便虽能日一但排便不畅)，无其他明显不适，舌淡红、苔白、边有齿痕，脉弦。胃镜等辅助检查显示无明显器质性病变。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：痞满(中焦玄府气滞)。治则：开玄通滞，复其升降。治以升阳散火汤。方药组成：生甘草、防风、炙甘草、升麻各6 g，葛根15 g，独活6 g，白芍10 g，羌活、党参、各6 g。7剂，水煎10 min即可，不必煎2次，每日1剂，分早晚各1次饭后30 min服用。嘱患者规律饮食，适可而止，不可食之过饱， 同时保持心情舒畅。二诊：患者述服药3剂后腹胀即基本消失，但近2日症状似又恢复。细询后方知，服药后症状不但消失，而且食欲大增，因此自觉病已全愈，故将医嘱忘之，饮食不节，则症状又复。故原方不变，继服7剂，并要求其严尊医嘱，后未再来诊。数月后随访，患者述效果颇佳，故未再诊。

按语：本案患者从症状表现上看，主要是中焦玄府气机升降失常，故而表现出腹胀、胁胀、嗳气、排便不畅等症状。整体来看，患者病情较轻，病机简单，故以升阳散火汤原方复其升降即可。对于其治疗机制，刘完素认为脾胃病“法宜温药散之，亦犹解表之义，以使肠胃结滞开通，怫热散而和也”“盖辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已”。另外，《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之。”升阳散火汤之所以能治疗FD其根本原因就在于其多用风药，轻清升散，禀木之疏泄之性，有利于玄府开通。全方各药用量较小，煎煮时间短，都体现了“轻”的特点，亦即体现了木之升散之性。如此有助于加强风药宣通玄府，布展气机的作用，进一步恢复中焦玄府的升降之能，从而达到快速取效的目的。因此，升阳散火汤在药味、药量、煎煮时间3个方面，均体现了木的升散疏通之性，突出了中医不治而治的特色性用药思路，当须关注。

另外，本案没有从常规理气思路出发，选用理气药进行治疗。其原因在于，本病的病位在中焦，中焦为气机升降之枢，升降失常是本病发生的根本，气滞只是升降失常的外在表现。因此，只用理气药行气开滞，只是在于治标，非是从本入手进行调治，而以升阳散火汤从调气机升降入手进行治疗，既体现了治病求本的基本治则，又通过不治而治的特色用药法恢复了中焦气机的升降平衡，达到了“无问其病,以平为期”(《素问·三部九候论》)的治疗目的。