开通玄府法在缺血性脑白质病治疗中的应用

史亚楠 黄世敬

中国中医科学院广安门医院中药研发中心，北京 100053

缺血性脑白质病是皮质下小血管病变的一种，其影像学表现为脑室周围或皮质下区（半卵圆中心）弥漫性的斑点状或斑片状白质损害[1]，缺血性脑白质病的检出率逐渐升高。本病典型的临床症状为认知功能损害、精神情感异常、运动及平衡功能障碍和尿失禁等，尚无有效的治疗方法。本病在中医学中属于“健忘”“郁病”“呆病”等，没有完全对应的病名。本文旨在探讨开通玄府法在缺血性脑白质病治疗中的应用。

1 玄府概念与“玄病”病机

玄府首次记载于《素问》，后来经过宋金时期的刘完素对其概念进行了扩展和引伸。当代有医家认为，玄府是遍布于人体至微至小的结构，其功能为流通气液、渗灌气血以及运转神机等；而人体的气血津液神机等运转失常，都属于玄府的病变，简称“玄病”。“玄病”作为最基本的病机之一，是指玄府开阖通利失常，包括玄府郁滞、玄府淤滞、玄府瘀滞，或者因为玄府亏虚而致阻滞等[2-3]。由此可见，玄府开阖通利失常主要引起玄府阻滞。玄府阻滞是中风、痴呆和糖尿病周围神经病变等很多疾病的病机[4-7]。因此针对玄府阻滞的病机，应采取开通玄府的治法。

2 缺血性脑白质病玄府开阖通利障碍的主要病机

缺血性脑白质病的病位在脑，主要与心、脾、肾有关，病性多为本虚标实；缺血性脑白质病的基本病机是玄府开阖通利障碍，玄府亏虚为本，玄府阻滞为标[8]。随着玄府亏虚程度的加重，玄府开阖通利不及日益突出，痰湿、血瘀、火热和毒邪等阻滞于玄府，即因虚而滞，进而玄府阻滞与玄府亏虚相互影响，使本病的病机呈现复杂多变的特点。在疾病初期，玄府开阖通利不及较轻浅，随着疾病的进展，玄府开阖通利不及逐渐加重。

3 开通玄府法及常用药物

刘完素提出了“玄府气液论”，并且针对“玄府气液论”的“郁”与“火”的特点，首创了开通玄府的治法，通过采用磁石、干蝎、附子、生姜、醇酒等药物或汤剂，以恢复玄府开阖通利功能。然而，采用辛热药物治疗热性疾病，仍有助热之弊，因此采用寒性药物以制约辛热药物的热性，故“佐以黄芩、石膏、知母……之类寒药消息用之”，创制防风通圣散和双解散等方剂开通表里的玄府。后世医家对开通玄府法进行了发展，提出了广义的开通玄府和狭义的开通玄府[9-11]。广义的开通玄府，是根据玄府病变的病机，采用相应的治疗方法，例如理气、活血、化痰、利水或补益等，以恢复玄府的开阖通利，是玄府病变的总治疗原则。狭义的开通玄府，是指使用辛窜宣通的药物，并发挥其辛宣通利作用，从而恢复病变处的玄府开阖通利功能的具体治疗方法[2]。

开通玄府的药物多为风药这一类辛散宣通的药物[12-15]。刘完素常采用生姜、麻黄（汤）、桂枝（汤）这类药物或者方剂。风药性味辛散，具有解表祛邪、祛风胜湿、升阳举陷、调气活血等功效，而这些功效均基于其开通玄府的作用[16-20]。《脾胃论》中“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”，即言风药具有通阳助阳的功效，进而发挥开通玄府的功效，既可开通肌表的玄府，又可开通五脏六腑的玄府[21]。“高颠之上，惟风可到”，风药的辛散之性可引诸药上行于脑[22]。葛根可解肌舒痉、通经活络、升阳止泻透疹等，既可开通肌表玄府，又能宣通内脏玄府。葛根辛散，可上行开通脑之玄府，纠正玄府开阖通利不及，以助脑之玄府气液流通的恢复。

除了风药之外，虫类药也具有开通玄府的功效[23-24]。刘完素也曾采用干蝎开通玄府。虫类药有很好的走窜透散作用，可开通玄府，祛除死血顽痰[18]。王明杰指出，虫类药可入里起到剔透的作用，与走表的长于宣散的风药配合使用，可起到协同增效的作用，从而引药上行入脑，进而发挥息风活血、通窍醒脑、开通脑之玄府的作用[22]。全蝎通过平肝息风镇痉、疏通经络散结等起到开通玄府的作用；地龙清热息风定惊、疏通经络，从而开通玄府。两者用于治疗缺血性脑白质病可以开通玄府，搜剔风邪，疏通脑络，祛除顽痰死血。

芳香开窍药也属于开通玄府药[24-25]。开窍药辛香行散，善于走窜，可通窍开闭，开窍醒神。尤在泾《金匮翼》中指出“盖惟香药，为能达经隧，通神明也”。麝香为开窍药中的要药。《本草纲目》中指出麝香可“通诸窍，开经络，透肌骨……”，即言麝香具有开窍醒神、通经活络等作用。石菖蒲的“通九窍”功效在《神农本草经》中就有记载，当代医家认为其可开窍豁痰，益智醒神。使用麝香和石菖蒲等药物治疗缺血性脑白质病可开通脑之玄府，通络醒脑。

针对玄府病变的病机，通过理气、活血、化痰、利水或补益等功效，恢复玄府开阖通利功能的药物均为广义的开通玄府药，可间接地开通玄府[2，26]。理气药可调畅气机，使脑之玄府气机通畅；活血药可助血行，使脑部的血液运行流畅，从而开通脑之玄府；化痰药可祛除痰浊，使脑窍不受痰扰；利水药可利水渗湿，使水湿之邪不能上犯于脑窍；补益药通过补气、活血、滋阴和温阳等作用，补益脑髓的亏虚，从而间接地起到开通玄府的作用。

川芎为活血化瘀药，既可活血又可行气，为血中气药，可上行巅顶，通脑窍，清头目，又可下行血海，使血行通畅，还能祛除风寒湿邪，发挥开通玄府的作用。牛黄为息风止痉药，可凉肝息风，清心化痰，开窍醒脑，既可直接开脑窍，又可防止肝风和痰热上犯于脑，从而起到开通脑之玄府的作用。远志为养心安神药，可安神益智，使脑神得安，不受邪扰。黄芪为补气要药，可补中益气，升阳，使脑部得到充足的气的充养，进而开通玄府。

4 开通玄府法治疗缺血性脑白质病

玄府阻滞为缺血性脑白质病的重要病机，而在缺血性脑白质病的不同发展阶段，又有不同的病机特点，需采用相应的治法。缺血性脑白质病初期玄府阻滞的程度较轻，可根据其玄府阻滞的特点给予相应的治疗。随着疾病进展，玄府亏虚的程度日益加重，气血津液生成不足，运行无力，停滞于局部，形成气滞、血瘀、痰湿等有形实邪，使玄府阻滞的程度加重，出现了记忆力减退、情绪低落和行走不稳等症状。在治疗时，应注重补益气血，以充养玄府，同时祛除导致玄府阻滞的病理因素，以达到开通玄府的作用。而玄府阻滞又有气滞、血瘀、痰湿等的不同，应采用相应的开通玄府的治法。

玄府亏虚，气机运行不利，而停滞于局部，则气机阻滞，形成玄府亏虚兼玄府郁滞证，临床可见胸闷胁胀、善太息等症状。在补气以充养玄府的同时，采用开郁理气法开通玄府。气虚得以补益可使气的正常生理功能得以发挥，气机运行通畅，神机运转正常；气机运转正常，可使水谷精微等物质得以输布，气血的化生有源，则气虚得以缓解，脑神得养。临床常采用补气剂和理气剂合用，常用开心散合四逆散加减[27]，二方合用，可起到益气和理气开郁的功效。

玄府亏虚，津液运行不利，则停滞为痰，上扰清窍，脑神被扰，脑之玄府阻滞，形成玄府亏虚兼玄府瘀滞证，临床可伴见头昏沉、身重如裹、舌淡胖、苔白腻、脉滑等症状。应在补益玄府亏虚的基础上，采用化痰祛湿法开通玄府。补益玄府亏虚，使脾气健运，肾的气化正常，津液运行逐渐恢复，使痰湿不能上扰清窍，困遏脑神；而痰湿得化，对脑之玄府的阻滞解除，气机通畅，气血津液的化生逐渐恢复，玄府亏虚也会逐渐好转。可在补益玄府亏虚，即健脾补肾的基础上，加用化痰祛湿开通玄府的方药,可用橘皮汤、苓桂术甘汤或者金匮肾气丸加减[27]。

玄府亏虚，血液运行不力，则血液停滞于脉道，阻于脑络，使脑之玄府阻滞，脑窍失养，神机被扰，形成玄府亏虚兼玄府瘀滞证，临床可伴见头或者肢体刺痛感，肌肤、爪甲不荣，口唇紫暗，舌紫暗有瘀斑，脉细涩。应在补玄府亏虚的同时，采用活血化瘀法开通玄府瘀滞。补益玄府亏虚，气血生化有源，气旺可推动血行；血瘀得化，气机调畅，则气血津液可正常的生化，五脏六腑得到气血的滋养，脑神得养，玄府亏虚得以好转。临床可采用补阳还五汤加减[27]。

玄府亏虚，气滞、痰浊或血瘀停滞日久，郁而化热生火，火热之邪上扰清窍，神机运转失常，形成玄府亏虚兼玄府火郁之证，临床伴见头痛目胀、舌红、苔黄、脉数等症状。应采用补益玄府亏虚兼清热泻火的治法。补益玄府亏虚，气血渐充，气机运行正常，则气滞、痰浊和血瘀诸邪的壅滞逐渐消失，火热之邪易于消除，祛邪的同时顾护正气；采用清热泻火的治法，使火热之邪得以祛除，使之不能上扰脑窍，也可起到间接的补益玄府亏虚的作用。可用补益玄府亏虚的方药配伍清热泻火的药物，例如丹皮、栀子、黄连等。

气滞、痰浊、血瘀和火热等邪气常相兼存在，阻滞玄府。因此，应该根据复杂的病机特点，综合运用理气、化痰、活血和清热等开通玄府的治法。

邪气亢盛，蕴积体内，败坏形体而成内生毒邪，毒邪又易与痰湿、瘀血和火热等邪相兼加。应该在补益玄府亏虚的同时，采用通络解毒的治法，可采用济生肾气丸或者地黄饮子配伍解毒通络的药物，例如忍冬藤、连翘等[27]。解毒通络可开通脑之玄府，使玄府的开阖通利功能逐渐恢复，进而使脑之玄府亏虚得以补益；补益气血，以充养脑之玄府，有利于恢复玄府的开阖通利功能，进而可解除毒邪对于脑之玄府的阻滞。

5 小结

玄府开阖通利障碍是缺血性脑白质病的主要病机。因此，应采用风药、虫类药、芳香开窍药直接开通玄府，或者采用理气、活血、化痰、利水或补益药间接开通玄府。根据缺血性脑白质病的不同实邪阻滞玄府的病机特点，在补益气血、充养玄府的同时，采用开郁理气、化痰祛湿、活血化瘀、清热泻火、解毒通络等开通玄府的治法。开通玄府法可为临床辨证论治缺血性脑白质病提供新思路。