金元四大家对肝病诊疗的学术思想浅析

黄娜娜　胡芳　赵一鹏

摘要：随着经济的高质量发展，人们生活水平逐步提高，保健意识也不断增强，相关疾病的检出率也逐年上升。我国是乙肝大国，防治肝病已经成为当下的一大难题。刘完素、张从正、李杲、朱丹溪并称为“金元四大家”，在中国医学史上占有重要地位。他们医术高超，对中医的发展有不可忽视的影响力，并对肝病的治疗都提出了自己的独到见解，为后世中医治疗肝病提供了新思路。本研究据此展开论述。

关键词：金元四大家；刘完素；张从正；李杲；朱丹溪；肝病

1概述

中医将肝病归为“癥瘕、积聚、臌胀、肝癖、胁痛、黄疸、眩晕”等范畴。《黄帝内经》中就对肝病的发病证候特点有了一定的认识。《素问·标本病传论篇》云：“肝病头目眩，胁支满。”提出肝病可表现为眩晕[1～3]。《素问·脏器法时论篇》中曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒；虚则目无所见，耳无所闻……”指出在肝病患者发病时，可见双侧胁肋部出现疼痛不适，疼痛时可牵引至少腹部，且病人性情急躁易怒；肝在窍为目，肝虚则见目不能视或者视物不清等症[4]。《素问·刺热篇》曰：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争，则狂言及惊，胁满痛，手足燥……”指出肝热的病人，最先表现为小便发黄，身体疼痛，喜卧，身体发热等症状[5]。若邪气进入身体，与正气相争，正邪相互搏结，则病人可出现狂言及惊骇，胁肋部疼痛不适，手足燥热等。金元四大家在的学术思想在历史的长河中可谓是独树一帜，结合自己生长经历及生活环境，分别提出“偏寒”“偏热”“偏补”“偏泄”等理论，而中医讲究“以平为期”，金元四家这一理论的提出，为中医诊疗提供了更多的可能性。

2刘完素——寒凉派

刘完素，字守真，后世称其为刘河间，是金元第一人。刘完素自幼聪明好学，对《黄帝内经》手不释卷。他结合自己居住环境的气候特点，以及对《黄帝内经》的不断研读和反复思索，基于《内经》的基础上提出了“六气皆从火化”这一学术思想。刘氏认为火热邪气可以导致很多疾病的发生及发展，风、湿、燥、寒四气在病理变化过程中可化火伤人。刘氏创立了血虚萎黄之论，他在《伤寒直指》中提出：“大抵凡诸黄者有二，一则湿热气郁而黄……燥热太甚，而身面萎黄者，犹亢旱而草木萎黄也”。刘氏认为，热邪合并他邪同时侵袭人体时，可导致黄疸的发生，一是热、湿二邪并病，二是燥、热二邪并病。刘氏在文中把人体比作草木，若是湿热太过，草木遇上水涝和湿热天气同时出现时，草木则涝死而发黄；若是燥热太过，草木失于濡养，则见草木干枯发为萎黄。

刘氏生活在一个传染性热病的年代，其在诊治过程中十分强调“火热邪毒”的危害，偏爱用清凉解毒的方药，如当归龙胆丸、双解散等，治疗效果颇佳，至今仍被广泛应用，被后世称作“寒凉派”。《黄帝素问宣明论方》卷四：“治肾水阴虚，风热蕴积，时发惊悸，惊惕搐搦，神志不宁，营卫壅滞，头目昏眩，肌肉瞤瘛……病无再作。当归（焙）、龙胆草、大栀子、黄芩、黄连、黄柏（各一两），大黄、芦荟、青黛（各半两），木香（一分）麝香（半钱，另研），上为末，炼蜜为丸，如小豆大，小儿如麻子大。生姜汤下，每服二十丸，忌发热诸物。兼服防风通圣散。”

《黄帝素问宣明论方》卷二：“治伏梁积气，心下如臂，痞痛不消，小便不利。”鳖甲（去群栏，醋炙黄色）、京大戟、大腹子皮、芍药、当归、柴胡（去苗）、生地黄各30 g，肉桂、生姜（切作片子，焙干）各0.9 g。上为粗散，每次9 g，用水150 ml，入木香末1.5 g，同煎至125 ml，去渣，空腹时温服，1日2次，此方有活血化瘀消痞之功。现代医学常以此方治疗肝脏积聚癥瘕之证。方中鳖甲软坚散结，配以三棱破血行气逐瘀，助鳖甲软坚散结之力；方中芍药、当归、生地黄有养血滋阴、柔肝扶正之功，防破血消癥太过而伐肝耗血伤正；柴胡、肉桂、大腹皮、生姜疏肝理气温经，诸药合用，共奏活血化瘀、消痞祛癥之功。

3张从正——攻邪派

张从正，字子和，为“攻邪派”的代表。张氏年幼时随父学医，成年后便可悬壶看诊，有自己的独特见解。张子和师宗刘河间，用药喜攻、喜寒凉之品。《儒门事亲》为张氏代表著作，充分体现了他独特的学术思想。《灵枢·百病始生篇》：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤肤，风雨则伤上，清湿则伤下。”张子和认为所有疾病是因为内外邪气侵犯人体所致，因此他提出：“夫病之物，非人身素有之也。或自外而入或自内而生，皆邪气也。”他认为天地各有六气，人有六味，人体发病是因诸气失常导致的。《内经》：“血气不和，百病乃变化而生”，“脉道以通，血气乃行”。张子和认为六气失常为邪气后导致人体发病，那么只要除去邪气，则气血运行正常，疾病治愈。《内经》曰 ：“其高者因而越之，其下者引而竭之，……其在皮者，汗而发之。”

张子和根据上述理论采取吐、下、汗法，认为天，地，人三邪发病，可对应人体上、中、下三部，应用吐、下、汗三法祛邪治病，以期邪祛正安。张氏对治疗黄疸有自己独到的见解，提出黄疸多因感受时邪所致。时邪包括风暑湿寒之邪侵袭人体，郁而阻滞中焦，脾失健运，湿热交蒸于肝胆所致；或饮食不节，损伤脾胃，水液运化失常导致湿浊内生，郁而化热，薰蒸于肝胆引起。《儒门事亲》七十一卷曰：“蔡寨成家一童子，年十五岁，病疸一年。面黄如金，遍身浮肿乏力，惟食盐与焦物……方能愈矣。又一男子作赘，偶病疸，戴人命以冰水一盂，饮之，立止。次服乎胃散等，间服槟榔丸五七日，黄退力生。”张氏提出阳黄者，当以清热化浊通便为治疗原则，阴黄者，应以温中健睥化湿，补益气血为治则。张氏治疗黄疸时，皆先上用吐法，而后在用以下法，可祛邪化浊，上下分利。

肝纤维化系指肝组织内细胞外基质过度增生与异常沉积所导致肝脏结构和（或）功能发生异常改变的一种病理变化[6]。根据疾病的发生发展规律及发病形式，中医上把肝纤维化归类为“肝积”病名[7]。张氏在《儒门事亲·五积六聚治同郁断二十二》中提道：“先贤说五积六聚甚明，惟治法独隐。”说明在金元时期以前，各醫家对积聚已经有了自己认识，但是对这一疾病的治疗还未有成熟的治疗法则。张子和提出了吐法、和法来治疗肝积，如《十形三疗·肥气积一百三十》有曰：“阳夏张主簿之妻，病肥气，……以瓜蒂散吐之鱼腥黄涎约一二缶。至夜，继用舟车丸、通经散投之。五更，黄涎脓水相半五六行，凡有积处皆觉痛。后用白术散、当归散和血流经之药。如斯涌泄，凡三四次而方愈。”

4李杲——补土派

李杲，字明之，晚年自称东垣老人，为“脾胃论”的创始人。《脾胃论》为李杲晚年最具代表作，充分体现了其学术思想，全文旨在：“脾胃内伤，百病由生。”他提出“其说以土为万物之母，故独重脾胃”，他认为脾土是元气之本，是一切生命活动的基础，诊治过程中分外重视顾护脾胃，被后世称成为“补土派”。此思想的提出与《内经》有密不可分的关系，《内经》中提到“得谷者昌，失谷者亡；有胃气则生，无胃气则死”的论点与李氏思想相得益彰。

中医强调人体为一个统一的整体，脏腑之间可以相互作用，当一个脏腑出现病变，可影响他脏，故治疗时当治疗肝病时，首当注意调护脾胃。正如《内经》中提道：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。李氏认为肝脏与脾脏关系密切，肝属木，主藏血及疏泄，脾属土，主生血及运化水谷。脾胃运化和肝脏疏泄有密不可分的关系，肝的功能正常，肝气条达，疏泄有序，则脾胃运化正常，反之可化生气血荣肝，中医五行上说：“木疏土”“土养木”两脏之间相辅相成，互利共生，反之则肝气失于疏泄，肝脾不和，则可见“木旺乘土”“土虚木乘”等证候。故李氏认为先以顾护脾胃为首要，防肝病的传变，避免病情加重。

《脾胃论》中提出：“土、脾、形；火、心、神；木、肝、血。皆大盛，上乘生长之气，后泻则：……喘气上奔者也。”李氏认为，脾属土，可养形，肝属木，可藏血。若肝脏血虚太过，阴虚则热，最易出现肝火上炎，最先侵犯肺卫，而后侵害脾胃。治疗上应当先顾护元气，然后再予泄火为治疗原则。肝气上炎导致肺气受损时，当先予甘草梢、黄芩泻肺火，再予红花清血中燥热。李东垣对积病也有自己独到的见解，他通过分析了解积病的病因后，从病因上治疗积病。其在《东垣试效方·五积论·肝之积肥气丸》中指出：“治之当察其所痛，以知其应，有余不足，可补则补，可泻则泻，无逆天时，……可使毕已。”

5朱丹溪——滋阴派

朱丹溪，名震亨，倡导“阳常有余，阴常不足”学说。《内经》曰：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚”。他认为人体本在阴阳，《内经》中言：“阴平阳秘，精神乃至”，但在生命活动中人体却常易呈现阳常有余，阴常不足的生命状态。许多因素都可导致阴精亏损，如年龄、情绪因素、饮食等因素，阴精损，则阴不制阳可导致相火妄动，而后创立了“阴虚相火病机学说”。朱氏提倡人體应当保护阴精，不能妄动相火，治疗上当以滋阴降火为主，为“滋阴派”创始人。在长期行医的过程中，朱氏也对肝病有了较为清楚的认识。朱氏认为导致黄疸发生的最初病机是感受湿热邪气，加之患者自身因素、天气等外在因素，使脾失健运，湿热蓄积，最终导致黄疸的发生发展。其认为黄疸发生的主要病机应当责之于脾胃运化失司。

朱丹溪在臌胀类病证中也有很多自己独特的见解，直至现代医学中仍具有重要的临床指导价值。朱氏认为，导致臌胀的病因主要有七情内伤、饮食不节外感邪气等，其病机主要是脾胃阴阳俱虚导致运化失常，气血精液不能正常疏布，从而出现腹部胀满及四肢消瘦。在诊治臌胀病时，朱氏提出了辨病当首辨虚实，再辨缓急。正如《丹溪心法心要》中：“有实有虚，实证，按之坚而痛；虚者，按之不坚不痛……朝宽暮急，血虚；暮宽朝急者，气虚；日夜急者，气血俱虚。”在治疗原则上，朱丹溪认为除顾护脾胃之外，当同时兼顾条畅肝气及肺气宣降，肾气的清化滋养[8]。正如《格致余论》记载：“验之治法，理宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之虑；滋肾水以制火，使肺得清化之令。”

参考文献

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[3] 王洋.张怀亮教授从肝治疗眩晕经验[J].中医研究，2021，34（5）：69-71.

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[8] 潘茂才.朱丹溪论治臌胀病的学术思想特色研究[J].甘肃中医学院学报，2015，32（5）：14-17.