刘完素治湿别论*

2020-12-20 16:04杨振弢许峰巍彭莹莹卜志超孟静岩
天津中医药 2020年4期
关键词:湿性中土玄机

杨振弢,许峰巍,彭莹莹,卜志超,孟静岩

(天津中医药大学,天津 301617)

湿邪是中医学中重要的致病因素,人之脏腑、经络、气血、津液无不可为之所伤,故无论外感内伤均易诱发各类疾病的产生[1]。对此,中医学的认识颇为丰富,其中就以由脾论治湿邪所致相关疾病尤为历代医家所重视,而作为金元四大家之一的刘完素颇有心得,但不同一般理论多以温脾燥湿为主要方向,刘完素则是基于其火热理论,强调湿邪与火的关系,并从本气的角度认识湿于脾胃的作用,极大丰富了治湿理论。故本文试以刘完素脾胃观为基础,深入挖掘其治疗湿邪的相关认识,以期为当今临床提供广阔思路。

1 湿病多关脾胃

1.1 湿为六气 湿邪虽系中医学重要的病因之一,但同时如《素问·经脉别论》所曰:“春秋冬夏,四时阴阳,生病起于过用,此为常也。”湿因之太过方为邪气,其本身首先属于自然六气之一。因此,在正常气候变化的范畴内,如《素问·五常政大论》曰:“备化之纪……其令湿。”《素问·五运行大论》又曰:“湿以润之。”湿性具有濡润滋养万物之用,与脾胃所发挥的生理功能本身具有天然的联系[2]。如脾胃又为太阴湿土,言脾胃具有营养化物、滋养脏腑等作用,这些均体现了土具湿性的特点。对此,刘完素的理解极为深刻,且在其火热等理论认识的指导下,更加强调土中湿性于人体的意义,并提出了不同一般的治湿见解。

1.2 湿属六邪 湿邪作为中医六邪之一,系中医学研究之重,其具有重浊、趋下、黏滞、病证广泛、易兼他邪等特点,且病总以体内水液代谢异常为之根本,故无论内、外湿邪又均与脾胃存在着密切的联系,如《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾胃为后天之本,其运化功能的正常发挥,对于人体的水液代谢,具有十分重要的作用[3]。脾胃气虚,则运化失常,体内水液无以输转,易留滞而导致湿邪相关之疾,即《诸病源候论·湿病诸候》所云:“湿病,由脾胃虚弱,为水湿所乘。”故此,湿邪为病,治疗必然多着眼于脾胃,但由于自《素问·藏气法时论》起,便明确指出:“脾恶湿,急食苦以燥之。”故至今日仍常以温脾燥湿之法为主,由此刘完素之观更值得今人进一步研究。

2 湿于中土之义

2.1 脾胃之重 作为中医藏象理论中的重要组成,刘完素对于脾胃理论极为关注,认为中土系人体一身之根本,如其在《素问玄机原病式·热类》中,便提出了“土为万物之母,故胃为一身之本”的重要认识。然此,刘完素之所以重土,强调人体的各类生命活动皆赖其功能的正常运行,则又源于脾胃能够将饮食水谷转化为精微物质,从而达到滋养脏腑、经络、四肢、百骸的作用[4],所以刘完素又云之:“动物神机为根在于中,故食入于胃,而脾为变磨,布化五味,以养五脏之气,而养荣百骸,固其根本……故五脏六腑,四肢百骸,受气皆在于脾胃。”

2.2 土须有湿 脾胃功能的重视,同时又基于刘完素土中湿性的理解,这对于太过强调“脾喜燥恶湿”的观点,无疑有着深刻的警示作用。刘完素认为中土之德,尤需水湿之润,若为干燥之土,则无法化生万物,故《素问玄机原病式·火类》云:“土为万物之母,水为万物之元。故水土同在于下,而为万物之根本也,地干而无水湿之性,则万物根本不润,而枝叶衰矣。”[5]同样,脾胃亦不可过燥,中土湿润方能够滋润濡养脏腑百骸,故刘完素续云:“五脏六腑,四肢百骸,受气皆在于脾胃,土湿润而已。”此刘完素湿土之观,亦源于《黄帝内经》,在《素问·阴阳应象大论》中,便指出中土“静兼”,具有“德濡”“用化”之功,即脾有主湿之性,故王冰亦注:“湿气内蕴,土体乃全,湿则土生,干为土死。”

2.3 湿为本气 中土脾胃赖有湿之性,方可助于发挥其运化水谷,实现濡养周身的生理功能[6]。对此,刘完素据其“亢害承制”的理论思想,结合各脏五行属性的基础上,又提出了倡本气之论,如《素问玄机原病式·火类》所云:“然脏腑经络,不必本气兴衰,而能为其病,六气互相干而病也。”刘完素指出本气于人之脏腑十分关键,是相关疾病产生的重要根源,所以加强或削弱之其本气,便系作为治病的重要指导方向。故刘完素又言:“寒暑燥湿风火之六气,应于十二经络脏腑也,以其本化,则能补之,相反之者,则能泄之。”即六气对应于各脏腑之间,以之本气为准,尤可施以补泻之法,故土以湿为本,其气旺可帮助脾胃生理功能的运行。

2.4 湿与脾阴 刘完素在阐释中土本气之湿的基础上,进一步又探索了脾阴的认识,为此后脾阴学说的兴起,开拓了发展的基础。如《素问玄机原病式·火类》云:“今夫土本湿也,若阳实阴虚,风热胜其水湿而成燥者,则为水湿衰也,可以退风散热,养液润燥,而救其已衰之阴湿,若反以温补,欲令脏腑而无壅塞,不亦妄谬之甚耶。”刘完素虽未直云脾本气之湿,便属脾阴的范畴,但实质已将脾中“阴湿”合称,说明了湿土成燥,就使之阴湿成衰,故需润以救之,提示了湿性为脾阴的重要组成。然此中之理,如《黄帝内经》虽言“脾恶湿”,但亦蕴脾主湿之义,所以湿性之能,与脾脏自有阴阳的本然联系,极大推动了脾阴理论的形成与发展。

3 湿伤脾胃在火

3.1 湿源火热 刘完素对于人体为湿邪所伤之看法不同于一般认识,强调脾胃气虚难制水湿之因,而系基于其火热理论,提出了热促湿生的观点,即《黄帝素问宣明论方·水湿总论》所谓:“夫诸湿者,湿为土气,火热能生土湿也,故夏热则万物湿润,秋凉则湿物燥干也。湿病本不自生,因于大热怫郁,水液不能宣通,即停滞而生水湿也。凡病湿者,多自热生。”刘完素认为之所以湿为火生,系根据五行相生之理,但其又借“大热怫郁”的理论内涵[7],进一步阐释了水湿与火热的关系。如《素问玄机原病式·热类》云:“郁,怫郁也,结滞壅塞而气不通畅。”即刘完素强调火热为病,病机关键在于能够阻碍气机运行,同时气之不畅,水湿则亦随之停滞,故火热阻于气,水液便不得通,势必形成水湿之盛。

3.2 火不生土 刘完素的理论著述,以之对于火热的见地尤为突出,其中如“六气皆从火化”“五志过极皆为热病”等认识,皆系其理论之代表,而此中无疑又强调了无论外感内伤,人体之病皆易化生火热。然火热又生湿,而湿为脾之本气,如此自然使中土本气自甚,却难以自制,所以火促湿生,必伤于脾胃,非火能生土之理,故对于温补脾胃之法,刘完素多持勿宜妄用之说,如《三消论》言:“五脏六腑,四肢百骸,皆禀受于脾胃,行其津液,相与濡润滋养矣。后之医者,欲以燥热之剂,以养脾胃,滋土之气,不亦舛乎。”相反,刘完素认为“水土合德”有之深意,其云“万物根于地,是故水土湿寒”,故脾土本气之湿,与肾水本气之寒,相合系于人体,即寒湿之气,并非一味为邪,此中亦有寒凉滋润之用。

3.3 温难制湿 刘完素基于火热生湿的认识,指出温难补土的观点,故由此更云温难制湿,认为温法更适于补肝木,于中土仅为暂时一用,且总属“治未病”之类。如《素问玄机原病式·火类》云:“当以温脾补胃,令其土实,肝木不能克,乃治未病之法也。所谓似是而非者也。或云脾为中州而当温者,亦误也。”刘完素认为温补更宜用于脾胃病初未化热时,以温热之势,以促郁结得散,当为权宜之法,但久病化热,则不宜用温,又因“大热怫郁”,反促湿生之速。在此基础上,刘完素便明确指出:“积湿成热,岂可以温药补于湿土也?温属春木,正以胜其湿土耳。”即温合于春木之性,能补肝之本气,而五行克于脾胃,故温热之气,能促肝木愈旺,而致侮土愈甚,乃使脾湿之势更难治之。

3.4 合阻玄府 刘完素于湿病多强调火热的联系,同样指出湿邪常伴火热,两者合邪又会造成玄府郁闭,从而导致诸类疾病[8]。对于玄府的认识,刘完素有深刻的见解,认为其遍于人体各部,为气、血、津、荣、卫升降出入的通道,所以玄府同样存于脾胃。然火热湿阻,皆易郁于脾胃,而碍之玄府不通,且又由于中土之位,愈加使各项生理功能的运行为病所迫。如痢疾一病,刘完素认为多与湿密切相关,只为白痢有所不同,如之又云:“湿热甚于肠胃之内,而肠胃怫热郁结,而又湿主乎痞,以致气液不得宣通,因而成肠胃之燥。”即解释之所以发病,系由于湿热闭阻于肠胃之玄府,使之难以正常宣通,所行气液不能布达宣行,乃致中土湿热郁阻,而肠道燥结之证。

3.5 湿与寒热 刘完素对于湿与火热的关系,具有较为深刻的认识。然湿具有易兼他邪之性,并非只有火热,寒湿合邪于临床亦颇常见,且湿性黏滞,更不仅为湿热、寒湿两面,亦属多见之症。对此,刘完素的论述,则略显不足,尚不论湿热、寒湿错杂,只论寒湿于《素问玄机原病式》一书中仅有4处。然刘完素之语虽少,但论其中之义亦有所示,如此四处便有两处在云“寒湿性同”,又述“多兼化也”,即湿若无热及不明显,便易与寒相合。寒湿与湿热,可杂否?刘完素于论泻痢中,则持反对之见,如《素问玄机原病式·热类》云:“俗言寒热相兼,其说犹误。岂知水火阴阳寒热者,犹权衡也,一高则必一下,一盛则必一衰。”即泻痢多为湿病,但合于寒热者,则常非此即彼。刘完素此论虽否认寒湿与湿热可以相杂,然之仅是言寒热聚于同一病位,若不同病位分见于寒湿、湿热,其又未有阐释。另则,刘完素又指出寒热皆能阻于中土玄府,使阳气怫郁化火,故可见寒湿于其所重之理,亦常易化为湿热。再者,刘完素又论辛开苦降之法,亦针对于寒热错杂之证,旨在于复中焦升降,使气机不滞,此虽非寒热与湿错杂合邪,但亦无疑具有深刻启示。

4 治法与方药启示

4.1 湿润而已 对于中土湿病的治疗[9],刘完素以守脾胃本气为本,然此虽强调了土应湿润,但其所论亦非一味滋润,如之《素问玄机原病式·五运主病》篇首便述“诸湿肿满”之理,言土中湿气太过,则多会积蓄不散,继而导致传化失常,造成痞隔、中满、积饮、霍乱等病。因此,刘完素主张以寒凉滋润之法,保中土本气,在一定程度上,更在于警醒当世医者,勿要妄用温热,误伤脾胃之湿性,从而有碍于脾胃功能的正常运行。然脾胃中所蕴之湿性,以何为之适度,刘完素便用自然之景为喻,言“水湿过与不及,犹地之旱涝也”之理,即旨在于“土湿润而已”,同时亦由此说明湿于脾胃总在太过与不及之间为病。

4.2 燥泻润补 基于本气的理解,刘完素调理脾胃,常以凉润为主,如《三消论》云:“脾本湿,虚则燥。”即中土以湿气为本,故一般言脾喜燥之论,为刘完素谓之为虚,且强调不可妄用温燥之法,以伤脾胃之本气。然燥虽可使脾本气虚,但亦为治疗脾胃之法,故刘完素由之提出了不同的补泻认识,即《素问玄机原病式·火类》云:“夫补泻脾胃之本者,燥其湿则为泻,润其燥则为补。”可见,刘完素关于脾胃与湿的关系,强调要保持润燥相宜,中土有湿之润,不可过偏或不及,务要以平为期,故《素问玄机原病式·火类》云:“以药燥去其湿,是谓泻其脾胃土之本也;或病燥热太甚,而脾胃干涸成消渴者,土湿之气衰也,宜以寒润之药,补阴泄阳,除湿润燥,而土气得其平,是谓补其脾土之本也。”

4.3 方药应用 在临床应用上,刘完素依法立之方药,常多以寒凉滋润为方向,如黄芩、麦门冬、知母等品,多用于调脾胃之本气。如治疗中消病[10],刘完素认为该病总以燥热为主,故宜泻之心火实热,再补肾水虚寒,兼导肠胃结热,滋润于中土湿性,方宜猪肚丸,以猪肚、黄连、瓜蒌、麦门冬、知母为组,泻火养阴,清热生津。又如膈消证,刘完素便创麦门冬饮子为用,方以麦门冬滋阴为君,辅以瓜蒌、知母、炙甘草、生地、人参、葛根益气生津,清热除烦,均体现了寒凉润补以培土本气的组方思路。另则,如刘完素所创名方六一散,治疗夏季暑湿,便以健脾除湿为要,但方中所用滑石祛暑更能清热,又说明了泻土本气亦可以寒凉的用药特点。

然刘完素亦非无用温燥,对于凉润与温燥的矛盾,其始终是以“土气得其平”为根本,故其对之又常以相兼为法巧妙化用,即大量使用寒凉药物的同时,亦常配伍一些如肉桂、生姜、人参、甘草等甘温辛燥之品,以制寒凉之性过于偏颇,如此不损伤人体之阳,又不至于伤脾胃本气之湿,可谓寒、温、润、燥合用之典范。如《黄帝素问宣明论方·胃疸证》所载加减茯苓汤,治疗“胃疸积热,食已辄饥,面黄瘦,胸满胁胀,小便秘赤”,该病为“湿热为邪,胃气蒸冲得之”,故刘完素以人参、白术、肉桂、半夏、陈皮等温补燥湿,又兼辛苦寒的石膏、桑白皮、泽泻、赤芍等药清泻胃中积热,进而保中土补泻相宜[11]。

综上所述,刘完素对于脾胃的认识颇具深意,其重中土湿润之性,倡本气并以之为度,即于脾胃而言,燥其湿为泻,而润其燥为补,注重脾胃的燥湿平衡。这些均对于从脾胃认识、治疗湿邪的相关疾病具有十分重要的启示,特别是当下许多过分强调温脾燥湿的观点,尤为有着警示的作用,脾胃不健虽易化湿生痰,但中土亦赖湿性,方能够滋养周身,发挥后天之本的作用。因此,从脾论治湿邪,勿要操之过急矫枉过正,恐伤脾胃湿性,故刘完素虽远为金代名医,其深刻的理论认识,尤为今人所推崇,所指之理对于湿病治疗相关理论的不断发展,无疑具有着极为重要的指导意义。

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