基于战术战伤救治培训模式在军队医院战场救治练兵中的应用

邱 晨，刘佳佳，李 健

解放军总医院第一医学中心，北京 100853

战术战伤救治(tactical combat casualty care，TCCC) 是近年来国际军事医学聚焦的热点问题，也是我军近年来的培训热点[1]。它涵盖了伤员在到达医疗机构前及在战场环境中的全部救治措施，与大多数医疗机构所提供的非战时创伤救护有着本质不同[2]。在“发现即摧毁、发现即秒杀” 的信息化战场形态下，伤情伤势更复杂，对救治实效要求高，对战术战伤救治能力提出更高要求[3]。历经十余年战争实践，TCCC 指南使美军战斗伤员死亡率降至历史最低水平，TCCC 技术培训是成功提升战场救治能力的关键环节[4-5]。为更新救治理念、提高全军官兵自救互救能力，响应“卫勤尖兵，保障打赢” 号召，借鉴本中心战术战伤培训基地前期经验，本研究基于TCCC 理念构建一套适合军队医院战场救治练兵的培训模式，并对培训效果进行分析，旨在探索强化战场救治技能的有效培训方式，全方位提高军队医院核心卫勤保障能力，实现“人人都是急救员” 的理想目标。

对象与方法

1 研究对象 于2019 年5 - 10 月采取便利抽样法选取军队某三级甲等医院机关干部、医生、护士、技师、战士作为研究对象。纳入标准：在院工作人员；研究期间无休假计划，能够完成全部培训项目；未曾参加过相关的培训教育；自愿参加本研究。排除标准：医院进修人员、轮转人员、实习生、研究生等非正式工作人员；曾经参加过相关战术战伤救治培训者；已熟练掌握相关战救技能者；曾经或现在担任过战术战伤救治培训的教员。纳入对象按照随机数字表法，随机分为常规训练组和TCCC 组。

2 培训内容及准备 培训范围为《战术战伤救治规则(2019 试行版)》中涉及到的自救互救专业技能内容，包括止血包扎与固定技术、紧急气道管理技术、液体复苏技术、保温技术、搬运技术、个人防护技术、心肺复苏综合训练、CABCDE(Critical bleeding，Airway，Breath，Circulation，Disability，Environment) 检伤救治流程培训以及团队综合演练9 个专项。培训前召开集体备课会议，告知培训目的、意义，明确人员分工、培训时间、培训内容，参训对象，准备培训器材及用物，并告知培训现场注意事项。培训装备器材采用我军新型战术战伤救治携行囊式装备，包括单兵急救包、卫生员背囊、军医背囊等，囊中急救器材先进实用。

3 培训实施 两组在培训时间、器材、培训范围等方面一致，两组同一时间段内分别培训20 次，每次3 h。1)TCCC 组：根据战术战伤救治原则与需求，开展专项技能培训及综合演练。①专项技能培训。培训以交流互动的形式展开。各专项培训分设2 名主带教负责理论知识的讲解及操作技术现场示范，2 名辅带教辅助教学并维持教学现场秩序。②综合演练。综合演练是对各专项技术学习情况的检验。演练前按照演练脚本布置环境，包括声光电烟、掩体、障碍物等，要求学员完成战术热身。演练全程涉及火线条件下的战术救治，脱离敌方火力范围时的自救互救，检伤分类与后送，集伤点批量伤员的检伤分类与救治策略，后送工具的选择等方面。2) 常规训练组：采用理论授课+ 现场观摩+ 实操练习的传统培训方式。①专项技能培训。采用带教教员先集中讲授理论知识，边讲解边示范操作技能，之后组内个人练习体会，教员现场发现并纠正问题，最后进行专项技能小结。②团队综合演练。预先给予综合案例方案，学员根据案例提及的伤情救治，教员分析案例，现场指导，确保案例救治无遗漏。两组培训方式见表1。

4 培训效果评估 1) 考核成绩评估：培训后，常规训练组与TCCC 组全部人员合并，按姓氏顺序统一参加考核。考官根据考核评分表打分，成绩按百分制录入。综合演练以团队救治模式进行评分，研究对象对伤员伤情进行救治，评分老师根据救治情况考核打分及反馈。2) 接受度问卷评估：采用自制的接受度问卷评价TCCC 培训模式的可接受程度及满意度。主要根据“提高参与度、激发学习积极性、提高学习效率、巩固急救技能、预防心理应激” 等方面设计条目制订接受度问卷，并采用Likert 5 级评分法“非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意” 进行1 ～ 5 分评分，并附加“意见与建议” 一栏邀请学员进行填写，以完善培训模式。考核后，TCCC 组进行接受度问卷调查，研究者统一发放问卷，现场解释填写目的与要求，答题时间为15 min，统一回收问卷。

表1 两组战场救治培训方法

5 统计学处理 数据全部录入Excel 2010，双人进行数据核对。采用SPSS22.0 软件进行统计分析。计数资料采用频数、构成比进行描述，组间比较采用χ2检验。计量资料采用均数、标准差描述，符合正态分布的，组间采用配对标本t检验，不符合正态分布的采用非参数统计Mann-Whitney 秩和检验进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 研究对象一般资料 共有479 名人员参与本研究，其中常规训练组240 名、TCCC 组239 名，两组在性别、工作时间、岗位、职称等方面无统计学差异(P＞0.05)。两组一般资料差异无统计学意义 (P＞ 0.05)。见表 2。

表2 两组研究对象一般情况比较(n, %)

2 两组考核成绩比较 得分90 以上为达标通过，通过练兵培训，全员通过考核。TCCC 组得分较常规训练组高 (P＜ 0.05)。 其中，TCCC 组止血包扎与固定技术全员满分通过，为搬运技术得分(99.04±1.27) 也较高。两组得分情况见表3。

表3 两组考核成绩比较(±s)

表3 两组考核成绩比较(±s)

考核指标 常规训练组(n=240)TCCC 组(n=239) Z P止血包扎与固定技术 97.85±2.53 100.00±0.00 14.67 ＜0.01紧急气道管理技术 96.63±3.20 98.33±1.45 4.67 ＜0.01液体复苏技术 93.07±2.81 96.39±2.85 10.67 ＜0.01保温技术 96.14±3.51 98.65±1.10 7.09 ＜0.01搬运技术 96.29±3.24 99.04±1.27 10.45 ＜0.01个人防护技术 94.78±3.37 98.58±1.55 11.82 ＜0.01心肺复苏综合训练 94.37±3.32 97.45±2.44 9.70 ＜0.01 CABCDE 检伤流程 93.86±3.56 96.51±3.12 8.00 ＜0.01团队综合演练 92.17±2.46 95.82±3.35 11.52 ＜0.01

表4 “基于TCCC 的培训模式接受度问卷” 调查得分(n=239，-x±s)

3 接受度问卷得分 TCCC 组共发放问卷239 份，问卷回收率100%，有效率100%。“丰富学习环节” 得分最高，为4.73±0.58 ；其次为“激发学习积极性”、“更新急救理念”，得分为4.65±0.81 与4.64±0.48( 表 4)。在“建议与意见” 一栏中，学员对基于TCCC 的培训模式给予肯定，认为 “战术战伤救治培训模式有利于更新急救理念，丰富卫勤知识”、“基于TCCC 的培训模式让培训更加标准化、专业化、完美化”；同时也提出部分建议与意见，如“建议加大普及力度与频次，让人人都懂救治、人人都会救治”、“建议加强理论知识授课，扎实战场救治认知水平” 等。

讨 论

我军多年无战事，长时间处于和平环境，卫生人员大多缺乏军事卫勤实战经历，战备意识薄弱[5]。普及战场一线救治技术、建立适合我军军情的战场救治培训模式尤为重要[6-7]。本研究应用基于TCCC 的培训模式，开展军队医院练兵培训系列活动。通过考核显示，该培训模式能够显著提升学员的急救技能，全员培训通过率为100%，各专项平均成绩均在95 分以上，明显优于采用传统培训方式的常规训练组，该培训模式能够在短时间内提升学员战场止血包扎固定、搬运保温、检伤分类及紧急气道管理等战术战伤关键技术，使学员能够快速掌握技能核心关键点，提高我军战场救治能力。研究显示，越战中有3 400 多名士兵由于肢体失血死亡，伊拉克战争中院前阶段未能使用止血带所致可预防死亡率为7.4%[8-9]，可见有效止血是降低战伤死亡率的关键。相比其他专项，两组团队综合演练得分均最低，可能与案例情况复杂、学员应激紧张、对急救新技能尚不能灵活应用等有关，建议不断巩固加强技能训练，为实战现场救援打下坚实的基础。

本次培训中增加了伤员现场检伤分类、桌面推演、混合模拟以及综合演练等模块，丰富战救培训内容。通过武装战救小组救援、心肺复苏综合训练等方式，在技能培训的同时也注重团队协作与指挥能力的培养等，保证每一名学员都能在关键时刻作出救治决策。本研究结果显示通过培训能够显著提升学员的团队协作能力，锻炼急救思维、更新急救理念与相关知识，使学员能够快速融入激烈的战场情境，按需对症分工救治，正确完成救治措施。以考促训、以学促训的创新性教学模式能提高战时伤情评估和急救能力，并可增强团队合作意识[10]。

接受度调查问卷结果显示，TCCC 培训模式能够激发学习积极性，接受度问卷全部条目均为满意或者非常满意，说明基于TCCC 的培训模式得到了学员的高度认可。但 “巩固急救技能” 得分最低，可能与培训持续性不够有关。学习最大的障碍就是遗忘，对此有学员建议加大普及力度与频次，让人人都懂救治、人人都会救治。因此，我们可以根据人体记忆- 遗忘规律，尝试定期开展群众性练兵比武，提升全员参与度，巩固培训效果。此次练兵培训的主要目的是普及战场救治相关技术与技能，内容属于基础大众版，对于军医军护等专业人员，我们应借鉴此培训模式，开展更深入的培训，形成一套能够适应各类人员特点的培训方案。